基礎カーボカウントは薬物療法の最適化とセットで考えるツール

糖尿病食事療法について、我が国では「原則エネルギー制限」と記載されている本が多い。そして、少数派として「カーボカウント」と「糖質制限食」が記載されている。「糖質制限食」の主張が明確で分かりやすいのに対して、「カーボカウント」は執筆者によって、その実践はさまざまで曖昧であるが、以下の3つを挙げることができる。

1)応用カーボカウント、2)食品交換表に準拠したカーボカウント、3)基礎カーボカウント

1型糖尿病患者に対する「応用カーボカウント」は欧米のテキストに準拠しており、1カーボ 10g or 15gの2つの方式があるものの、その実践は欧米のそれと同一である。

次に多いのが「食品交換表に準拠したカーボカウント」であるが、これは食品交換表に準拠した方法であるので、エネルギー管理を前提としたカーボカウントであり、従って、1食の糖質量を一定にするという「基礎カーボカウント」とは大きく異なり、実践的な有用性がきわめて低い。つまり、本質がエネルギー制限食である訳なので、エネルギー制限食の遵守率の低さを担保するというカーボカウントの意義は著しく損なわれてしまっている。そして、第3のカーボカウントが、筆者の主張する「基礎カーボカウント」である。

■基礎カーボカウントとは

エネルギーは[標準体重]×[基礎代謝値]×身体活動指数で求め、患者のBMIや自己管理能力、患者の食文化などを考慮して決定する。そして、このエネルギーから炭水化物比率 50〜60%で[1日の糖質量]を決定し、1食の糖質量を厳格に守ることができるように指導していく。

■基礎カーボカウント指導は「自己決定理論」に立っている。

この際、患者の遵守率を最大にするため、患者の食文化への接近を試み、炭水化物比率は40〜65%程度の範囲で妥協点を求める。すなわち、特定の食事療法のエビデンスに固執することなく、目の前の患者の遵守率が最大となるように柔軟に炭水化物比率を求め、これを支持するエビデンスを用いながら、安全な食事管理の実践を支援する。つまり、医師ー患者関係のスタンスとしては「コントロール理論」ではなく、「自己決定理論」(エンパワーメント・アプローチ)」の立場を取っている。このことが、エネルギー制限食や糖質制限食のように「エビデンス」を重視する食事管理法と大きく異なる。

■基礎カーボカウントを活用する理由

基礎カーボカウントを活用することで、以下のようなメリットが生まれ、薬物療法の最適化プログラムに活用することができる。つまり、患者が遵守しやすい炭水化物比率の基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせることで、良質な血糖管理を実現することが可能となる。

■薬物療法最適化プログラムによって実現できるテーラーメイド薬物療法

基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを活用することで、患者は医師と協力しながら、薬物療法の決定に『参加』することができる。

■最後に

以上、述べたように「基礎カーボカウント」は特定の食事療法(エネルギー制限食、糖質制限食)の遵守を求める立場ではなく、患者の食文化、能力、希望を尊重しながら、柔軟な炭水化物比率に基づく基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせる柔軟で現実的な実践スタイルと言える。「1型糖尿病にとって、応用カーボカウントがインスリン療法の一部である」ように、「基礎カーボカウントは、2型糖尿病の薬物療法の一部である」ことがご理解いただけたと思う。

日本の糖尿病食事療法をイノベーションする!

数日前、Facebookに投稿した記事なのですが、こちらでも紹介させていただきます。

■なぜ日本の糖尿病食事療法は食品交換表にがんじがらめなのだろうか?

若年2型糖尿病を発症してから、管理栄養士になろうと決心し、現在専門学校に通う青年がいる。栄養士をめざす決心をする前、かれは一時期、糖質制限食に取り組んでいた時期があったが、今は糖尿病患者の模範となるべく、栄養学を学んでいる。

最近、彼と以下のような対話をした。

Pt:今、食品交換表を毎日習っています。

僕:日本のDM食事療法は、食品交換表にがんじがらめだと感じないかい?

Pt:え〜、そうですね。

僕:米国では、科学的な根拠を尊重しながらも、個人の文化や希望、能力などによって、柔軟な指導を展開しているのに、日本は交換表一点張り。それは多分、米国が多民族国家であるからではないかと思う。白人、黒人、ヒスパニック、アジアなど色々だし、経済格差、教育格差も大きい。だから、科学的根拠を縦糸に、文化的な配慮を横糸にして、両者を編み上げているのだと思う。日本は、それぞれの患者の病態に合わせた指導すらできていない。だから、君には基礎カーボカウントをしっかりとマスターしてもらいたいと思っている。

といって、拙著2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウント』(医薬ジャーナル社)を紹介させていただいた(*^_^*)。

 病態に基づく糖尿病食事指導は以下のようなスライドで紹介している。


基礎カーボカウントを活用した薬物療法最適化プログラム

『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』(医薬ジャーナル社)を出版してから、このテーマの講演依頼が増えています。近々予定している講演会で用いる【講演要旨】をご紹介します。

【講演要旨】

近年、糖尿病治療のテーラーメイド化が叫ばれている。徒にA1c値の改善ばかりを追求するのではなく、「低血糖」「食後高血糖」「体重増加」などに配慮し、患者の病態や患者の希望に合わせた薬剤選択(決定共有アプローチ)を行うことの重要性が再認識されている。演者は基礎カーボカウントを活用した薬剤最適化プログラムを提案している。7ポイント3日間の血糖応答から「血糖のパターン」を評価し、低血糖の有無、空腹時(食前)高血糖の有無、食後高血糖の有無を評価し、それらの血糖値異常がなぜ生じているのかを、「食事記録」「運動記録」から解析し、「血糖パターン異常」に合わせて、適切な処方変更を行い、その都度「血糖パターン分析」を繰り返すことで、血糖変動の少ない、体重増加の生じにくい最適な薬剤を選択していくためのプログラムである。食事中の糖質に着目すること(基礎カーボカウント)で、「処方と患者のマッチング(処方に由来する問題)」と「食事の影響(患者の自己管理に由来する問題)」を分離することが可能となり、その結果、薬剤の最適化と食事指導を同時に進めていくことができる点が、他のアプローチにはない本プログラムの特徴といえる。血糖パターン分析を行う際には、血糖値異常の背景にある【病態】(インスリン分泌低下、インスリン抵抗性)に配慮しながら、薬剤の選択を行うことが重要である。当日は血糖パターン分析による薬剤最適化の実際を、症例を提示しながら解説する予定である。

 

出版を記念した慰労会を開催しました!

『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』(医薬ジャーナル社)

今年1月、医薬ジャーナル社から『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』を出版しました。昨夜、少し遅くなってしまいましたが、この本の編集に関わってくださった都内在住のメンバーが丸ビル5階『イゾラスメルダ』に集まって、ささやかな慰労会を行いました。杉本、玉手、小林の3人のメンバーで始めた小さな勉強会(カーボカウント研究会)が少しずつ、その活動の輪を拡げて、2年間毎月1回勉強会を開催し、勉強会終了後にはいつも安い台湾料理店で遅くまで楽しくお喋りをしてきました。勉強会では毎回、さまざまなアジェンダについて、担当者がプレゼンし、その発表について、活発に議論しました。そんな素晴らしい参加メンバーたちの協力によって、この度1冊の本にまとめることができたことを、心から嬉しく思います。

ここ数年間、我が国ではリサーチワールドにおけるエネルギー制限食と糖質制限食の対立が続いています。しかし、多くの患者はエネルギー制限も極端な糖質制限も望んでいません。私はこうしたリアルワールドを生きる患者を置き去りにした議論よりも、もっと現実的で効果的な方法として、基礎カーボカウントの普及を推進していくことが大切と考えています。

本書を出版した意義

1)食品交換表とカーボカウントの連携推進

食品交換表が守ってきた栄養バランスを重視しながら、患者の病態や嗜好に合わせて、1食の糖質量を一定にする基礎カーボカウントの指導の実際について詳述したこと。基礎カーボカウント指導を行うための実践的な情報を満載しました。

2)7ポイント3日間の血糖応答、食事記録を基に、基礎カーボカウントを活用した薬物療法最適化プログラムを紹介

従来、食事療法を議論するには食事の話ばかり、薬物療法について議論するときには薬の話ばかりが議論されてきました。しかし、ある薬剤が有効かどうかは、その患者がどのような食事をするかで決まるはず。であるならば、「食事」「薬物」「血糖応答」をセットで捉え、薬剤の最適化を図るべきだと考え、その実践法法を詳述しています。

3)応用カーボカウントに用いる「用語統一」の試案を提示し、ADA方式、大坂市大方式をすべての執筆者が併記しました。

1カーボ=15gのADA方式、1カーボ=10gの大阪市大方式、それぞれの相互理解を推進するため「用語統一」を行い、すべての分担執筆者に、両方式の併記をお願いしました。これまで我が国で出版されたカーボカウント関連の書籍は「ADA方式」「大阪市大方式」のどちらかに統一され、同じインスリン・カーボ比(ICR)という言葉が、分子と分母が異なるまったく別な意味で用いられていたり、医療者にとっても患者にとっても大変分かりにくい状況で、混乱の原因となっていました。本書では[「食品に含まれる糖質量」÷「糖質/インスリン比」]で求めるADA方式と[「インスリン/カーボ比」(糖質10g当たりに必要なインスリン)×食品のカーボ数]で求める大阪市大方式を、すべての執筆者が併記するということを実現しました。このことは、我が国へのカーボカウント普及にとって、ささやかだけれども大きな一歩であったと確信しています。

4)食事療法のアドヒアランスを高めるための提言

医療人類学的な見地から食事指導に留まらず、療養指導論を論じています。

糖尿病食事療法に限界や閉塞感を感じている医療従事者の皆様。まだ手にとっておられない方は、ぜひ書店で本書を手にとっていただけたら幸いです。本書には日本の食事療法を変革していくためのヒントがたくさん書かれています。


最後に、今回の執筆にご協力いただいた大阪市大 川村智行先生、徳島大学 黒田曉生先生、女子栄養大学 本田桂子先生、相模女子大学人間社会学部 浮ヶ谷幸代先生に深謝します。特に川村先生には「我が国にカーボカウントを普及させるまでの長い道のりを振り返る」というテーマで執筆していただきました。そこには患児を思う先生の深い愛情が溢れていて、志を同じくする者のひとりとして深く胸に刻みました。本書の編修に関わったすべての皆様に心から御礼申し上げます。

 

7月のカーボカウント研究会のお知らせ

次回のカーボカウント研究会のお知らせをします。

日時:7月28日(日)、14:00〜17:00

場所:ロッシュ本社会議室

http://asp.netmap.jp/map/278400518468.html

【7月のアジェンダ】

1.「日本版Idaho Plate(第一報)」:NPO法人西東京臨床糖尿病研究会登録管理栄養士 布川かおるさん

 2.「非インスリン2型糖尿病患者に対する基礎カーボカウント指導から学んだこと、そしてこれから取り組みたいこと」:東京衛生病院栄養科・管理栄養士 志村良子さん

 3.Structured SMBG リレー報告:朝比奈クリニック・管理栄養士 渡部一美さん

 4.血糖パターン管理による薬剤最適化プログラム 〜 360°view systemを用いたチームアプローチの実際〜 1)糖質制限食との違いを明確にする 2)基礎カーボカウントの重要性  3)エネルギー制限食で血糖管理目標を達成出来ない患者にカーボカウントを導入するためのフローチャート 4)血糖パターン分析の実際

東京衛生病院教会通りクリニック 杉本正毅

以下に出欠確認のための『伝助』のURLを添付します。
http://densuke.biz/edit?cd=D26xFwKZwyXM5YbN&pw=inK0i9zDKECso

登録の仕方は簡単で、□に名前を記入して、○(参加)、×(欠席)、△(未定)
を選んで、最後に「登録」を押すだけです(必ず、最後に「登録」をクリックしてください)。

非インスリンEarly stage糖尿病患者へのSMBG導入プロジェクトを始動!

東京衛生病院教会通りクリニックと門前薬局との協力によって、Early stageの糖尿病患者(食事療法のみまたは経口薬治療の患者)を対象に、早期に自己血糖測定(SMBG)を導入し、HbA1c<6%をめざす試みを企画した。今回の企画は、自発的に門前薬局で血糖測定器を購入してくださる患者さんのみを対象にしている点が特徴である。今回は非インスリンEarly stgaeの糖尿病患者に対するPreliminaryな試みである。つまり、まずは少人数の患者を対象に、7ポイント3日間血糖応答から、いかに多くの情報を読み取り、それを服薬指導、栄養指導などに活かしていくか?それぞれの職種の役割分担は?初診時のオリエンテーション→患者の食事記録、360°view記載→医師の360°viewの解析、薬剤最適化→栄養士による基礎カーボカウントを中心とした栄養指導、薬剤師による服薬指導といった一連の流れを「チームとして体験すること」、つまり、実践のノウハウを掴むためのpreliminaryな実践と位置づけている。最終目標は「血糖パターン管理により、自立した自己管理ができる患者の育成方法の確立」「360°view sytemによる薬剤最適化プログラムによって、より良質な血糖管理を実現すること」である。 Continue reading

『カーボカウント』への道のりを振り返る

私とカーボカウントとの出会いから現在に至るまでの道程を振り返りながら、私がカーボカウントの普及に力を入れるようになった経緯について書いてみたいと思う。

●カーボカウントとの出会い

私がカーボカウントをはじめて知ったのは、多くの医師と同様、DCCT研究(Diabetes Control and Complications Trial)1)であった。DCCT研究とは、1983〜1993年にかけて米国およびカナダで行われた大規模臨床研究で、その内容は1型糖尿病患者を強化療法群(強化インスリン療法または持続皮下インスリン注入療法〔CSII〕)と従来療法群(当時の一般的な治療であった1日1〜2回のインスリン注射)に分けて、網膜症・腎症・神経障害の発症や進展予防が可能かどうかを調べたものであった。そして、強化治療群の指導ツールとしてカーボカウントが活用され、輝かしい成果を上げたという報告であった。筆者はこの報告によって、1型糖尿病患者に対するカーボカウントの有効性をはじめて知った。さらにその後、1994年米国糖尿病学会(ADA)がカーボカウントを正式な食事療法として認め、「個別化栄養療法」を宣言した2)。「個別化栄養療法」とは、「糖尿病患者の代謝は個々に異なるので、すべての患者に最適な栄養処方は存在しないという考えから、これまでの栄養勧告の中で必ず定義づけてきた炭水化物と脂質の比率を撤廃し、栄養バランスは患者毎に個別に決定すべきである」という提言である。これによって、カーボカウント指導の対象は1型糖尿病患者だけでなく、すべての糖尿病患者へと拡がった

●糖尿病エンパワーメント・アプローチとの出会い

その後、私は2001年医歯薬出版社から発刊された『糖尿病エンパワーメント』に出会った。 Continue reading

日本の食事療法を二者択一から三者択一の時代へ

2013年5月熊本で開催された日本糖尿病学会において、エネルギー制限食無効例に対して、糖質制限食(1食20〜40g、1日70〜130gの糖質制限)を行ったところ改善したという発表をm3.comがネット上に公開したところ、大きな話題になったと報じられていた。しかし、私はこのような記事を読むとなぜか気が重くなってしまう。なぜ一方がダメなら真反対に舵を切るのだろうか? 賛成、反対の二元論的な議論をする前に、もっと合理的な解決方法がないのかを議論して欲しいと思わずにはいられない。 食事は糖尿病患者にとって、もっとも大切なものである。 そのことを考慮した現実的な議論がなぜ生まれないのか? このように考えたとき、いつも私は以下のような結論に辿り着く。 「この国では食事と薬物療法を統合して議論する土俵がない」ということだ。食事のことを議論するときは「食事」だけ、薬物療法を議論するときは「薬」だけを議論し、それらが統合されることは決してない。「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」という二元論的な議論は食事と薬物療法が表裏一体の関係にあることを忘れているように思われる。 Continue reading

病態を配慮した糖尿病食事指導:関係性促進モデルに基づく実践例

糖尿病診療における食事療法の意義は以下の2点です。第1に「食事療法は、患者のQOLにもっとも貢献する大切な治療である」、第2に「患者の食事に誠心誠意向き合うことは、糖尿病診療における医師—患者関係の要である」。つまり、食事指導にとってもっとも重要なことは「知識」ではなく、「患者に対するスタンス」なのだと私は考えます。つまり食事指導を、医師が“糖尿病療養指導に不可欠な基本的な構え”を身につけるための訓練の場と捉えてみてはどうでしょうか?食事指導には糖尿病療養指導において求められるすべての要素が含まれています。それ故、食事指導を上手にできるようになった医師はそれだけで良好な医師—患者関係を築くことができるようになったと言えます。食事指導では、なによりも患者がどのような食事を望んでいるかを理解し、共感することがもっとも重要なエッセンスとなります。糖尿病療養指導の極意をひと言で表現するなら「いかに『医学の言語』を『生活の言語』に翻訳するか」にかかっているといえます。

以下に日常診療によくありそうな医師と患者の対話の【失敗例】と【成功例】を例に、食事指導のコツを説明してみたいと思います。 Continue reading

2型糖尿病患者のためのカーボカウントの意義

皆さん、こんにちわ!研究会代表を務める杉本正毅です。今日は3月2日、快晴の土曜日です。

私たちカーボカウント研究会は2011年4月から都内の管理栄養士、ナースなどが中心となって、毎月1年半に亘って、主に2型糖尿病のためのカーボカウントの実践について、発表し、討論を重ねてきました。そして、その成果を2013年に『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を促進する』(医薬ジャーナル社)として今夏以降(8〜9月頃を予定)に上梓する予定です。現在まで、その出版の準備のため、研究会活動を休止してきました。しかし、4月14日(日)から再開する予定です。

今日は、今年出版予定の著書(編者:杉本正毅)の概要を少しだけご紹介したいと思います。これを読んでいただくと、私たちが考える糖尿病栄養療法の骨子をご理解いただけるものと思います。現在、私はこの著書に著したカーボカウントの実践方法を全国さまざまな処で講演しています。実は本日も「関東信越国立管理栄養士協議会研修会」でお話しする予定です(国立国際医療研究センター5階大会議室)。

それでは、今日の研修会で配付する資料の一部を、以下にご紹介します。

講演タイトル:カーボカウントと食品交換表の連携を促進する:基礎カーボ指導の重要性に着目することで拡がる新しい栄養療法の可能性

東京衛生病院糖尿病内科 杉本正毅

【講演要旨】

最近の2型糖尿病治療における最大のパラダイムシフトはインクレチン関連薬の臨床応用によって、もたらされている。同様に、この数年間における糖尿病栄養療法に関する言説の変化はインクレチン関連薬によってもたらされた変化に匹敵するほど、いやそれ以上の激変であると言っても過言ではないだろう。

我が国にこうした大きな変化がもたらされた背景を考えてみることは、これからの糖尿病栄養療法の在り方を議論する上で、大変意義深いと思われる。そこで以下に、演者の個人的な見解を述べてみたい。

第1に挙げられるのは『糖質制限食』と呼ばれる栄養療法の登場である。この栄養療法が、我が国にこれほどに大きな影響を与えた主な理由、それは我が国では、欧米に比べてきわめて「画一的栄養指導」(もう少し正確に言えば、「画一的な栄養指導であると患者に受け止められていた」)が行われていたからではないか?と演者は考えている。糖質制限食は従来の栄養指導に満足できない人たちの間に、主にインターネットを介して急速に普及した。糖質制限食が急速に普及したという事実から、演者は従来の栄養指導における2つの課題を指摘したい。1つは「血糖管理という視点が希薄であったこと」、2つめは「病態や患者背景を考慮しない画一的な指導法であったこと」である。糖質制限食が急速な拡がりを見せるに至った結果、ようやく我が国の糖尿病専門家文化圏においても、「栄養バランスにおける炭水化物の適正比率」に関する議論が始まったと言っても過言ではないだろう。

ここ数年間の栄養療法における議論は「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」、もっと率直な表現をするなら、「糖質制限食は是か非か?」という、互いに認め合うことの少ない不毛の議論であった。この対立の構図は「エネルギー制限と栄養バランス(糖質制限)のどちらを優先すべきか?」という議論に置き換えることもできるだろう。このように言い換えてみると、その解は明白で、「それは患者の病態によって異なるはず」という至極当然な結論に帰着する。それ故、演者は「糖質制限食は是か非か?」という命題の代わりに、「エネルギー制限食とカーボカウントをどのように使い分けたら良いのか?」という命題を提案したい。すなわち、 ①エネルギー制限食を希望しない患者に対する代替案として、どのようにカーボカウント指導を取り入れたら良いのか? ②エネルギー制限よりも基礎カーボカウント(1食に摂る糖質量を一定にする指導)を優先した方が良い患者とはどのような患者か?その具体的な指導方法は? ③極端な糖質制限を行っても問題が生じないようにするためにはどうすれば良いのか? Continue reading