カーボカウントと糖質制限食の異同

東京衛生病院の母体であるセブンスデー・アドベンチストキリスト教会が提供する健康支援ラジオ番組で「カーボカウント」を取り上げることになって、担当者から4つの質問に対する回答を依頼されました。回答しながら、あらためて「カーボカウント」と「糖質制限食」の異同について整理してみたので、以下にご紹介したいと思います。

Q1 カーボカウントってどのようなことをするのですか?

一般に普及している食事管理法はカロリー制限食ですが、実は日本では「高カロリー=高血糖」というのは大きな誤解であるということが意外と知られていません。患者さんが主体的に血糖値を上げずに自分らしい食事を楽しむためにはまずこの『高カロリー神話』から自由になることが必要なのです。カーボカウントとは「食事に含まれる炭水化物摂取量で食後血糖値が決まる」ことを利用して、1食の炭水化物量を管理する食事管理法(標準的には1日の総カロリーの50〜60%、200〜300g/日程度)で、1994年以降、米国では糖尿病の標準的な食事管理法として推奨されています。

Q2 カーボカウントの利点はなんですか?

利点は「実践が簡単であること」、「食事計画がとても柔軟で、外食にも対応しやすいこと」などが挙げられます。日本では長年日本糖尿病学会が発行した「食品交換表」に基づく指導が行われてきました。この方法は1単位=80kcalを基本としたカロリー制限指導で、すべての食品を6つの群に分類して、毎食カロリーだけではなく、栄養バランスにも配慮した食事を推奨しています。こうした食事管理法は「治療食」としては理想かも知れませんが、食事が持つ文化的な営みを考えると、ひどく窮屈であり、食の喜びを損なう指導法でした。カーボカウントはカロリーや栄養バランスの制約がないことから、食品交換表に代わる食事管理法として期待されており、2017年にはようやく『カーボカウントの手引き』が日本糖尿病学会からも発行されました。

Q3 カーボカウントの欠点はありますか?

カロリー制限食指導をしている専門家からしばしば聞かれる批判としては、カーボカウントは糖質にばかり目が行き、カロリーや栄養バランスが疎かになるので、食べ過ぎて肥満する危険があるというものです。しかしカーボカウントは1日の炭水化物摂取量と1食の炭水化物量を決め、その範囲で食事を楽しむことを奨励しますが、他の食事管理法と同じように体重や採血結果も注意深く参照します。私の個人的な経験から言えば、減量効果、血糖改善効果のどちらにおいても、カロリー制限食よりもはるかに効果的ですその理由はカーボカウントは患者さんの食事管理に対する主体性を尊重するので、患者さんの食事管理の実効性が高まるためだと考えています。一般的なカロリー制限指導がたくさんのルールを課して、患者さんにその遵守を求める専門家中心の指導法であるとすれば、私の考えるカーボカウントは食事の炭水化物量に着目しながら、患者さんに自主的に食事を楽しんでもらうことをめざす患者中心の指導法です。皆さんはどちらが良いと思いますか?どちらも優れた食事管理法ですが、なによりも自分のライフスタイルや健康信念に合った食事管理法を選ぶことが大切だと思います。

Q4 カーボカウントをする上で気をつける点などはありますか?

日本では長年「食品交換表」に基づく指導を標準的な指導法として奨励してきたため、一般的に食事指導のスタンスが「病気中心」で、生活者の視点に乏しく、とても狭量でした。こうした専門家によるカロリー制限食指導に対する不満の受け皿として登場したのが『糖質制限食』という食事管理法です。糖質制限食は専門家による食事支配から逃れて自立したいと願っていた多くの患者さんたちに受け入れられ、熱狂的に広まりました。糖質制限食は三大栄養素のうち、血糖上昇に深く関わる糖質を含む穀類、果物、菓子類などの摂取を制限する(130g/日以下がもっとも広く普及)ものです。糖質制限食には「短期間の減量達成」「血糖改善効果」などの利点がありますが、おかずばかりの食事となるので、脂肪や塩分過多、食費がかかるなどの欠点の他、友人・知人と食事体験を共有することが難しいことから社会的孤立化を招きやすいという指摘もあります。また糖質という栄養素を“高血糖を招く悪魔的な存在”として紹介する書物やネット記事の影響を受けて、“糖質恐怖症”“グルコーススパイク恐怖症”とも言える人たちを生み出しました。このように糖質制限食は患者さんひとり一人の希望に合わせて、最適な炭水化物摂取量を決めて、患者さんの主体的な食事管理を支援するカーボカウントとは異なります糖質制限食は痩せすぎ体型の方や腎機能が悪い方、食のハビトゥスが脆弱な方には推奨できませんが、高度肥満者や糖質制限食が自身の健康信念に合っていて、糖尿病薬を服用したくないという方には適応があると思います。但し、万人に適した食事管理法とは言えないので注意が必要です。私は「ダイエット目的に行う糖質制限食」は気軽に始めていただいても良いと思いますが、糖尿病を患う方が糖質制限食を始めるかどうかについては自分に適した食事管理法であるかどうか、専門家と相談していただくことをお勧めします。

*食のハビトゥス
ピエール・ビルドュによって提唱された概念。ウィキペディアによると「人々の日常経験において蓄積されていくが、個人にそれと自覚されない知覚・思考・行為を生み出す性向」とある。

日本の糖尿病食事療法をイノベーションする!

数日前、Facebookに投稿した記事なのですが、こちらでも紹介させていただきます。

■なぜ日本の糖尿病食事療法は食品交換表にがんじがらめなのだろうか?

若年2型糖尿病を発症してから、管理栄養士になろうと決心し、現在専門学校に通う青年がいる。栄養士をめざす決心をする前、かれは一時期、糖質制限食に取り組んでいた時期があったが、今は糖尿病患者の模範となるべく、栄養学を学んでいる。

最近、彼と以下のような対話をした。

Pt:今、食品交換表を毎日習っています。

僕:日本のDM食事療法は、食品交換表にがんじがらめだと感じないかい?

Pt:え〜、そうですね。

僕:米国では、科学的な根拠を尊重しながらも、個人の文化や希望、能力などによって、柔軟な指導を展開しているのに、日本は交換表一点張り。それは多分、米国が多民族国家であるからではないかと思う。白人、黒人、ヒスパニック、アジアなど色々だし、経済格差、教育格差も大きい。だから、科学的根拠を縦糸に、文化的な配慮を横糸にして、両者を編み上げているのだと思う。日本は、それぞれの患者の病態に合わせた指導すらできていない。だから、君には基礎カーボカウントをしっかりとマスターしてもらいたいと思っている。

といって、拙著2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウント』(医薬ジャーナル社)を紹介させていただいた(*^_^*)。

 病態に基づく糖尿病食事指導は以下のようなスライドで紹介している。


出版を記念した慰労会を開催しました!

『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』(医薬ジャーナル社)

今年1月、医薬ジャーナル社から『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド:食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』を出版しました。昨夜、少し遅くなってしまいましたが、この本の編集に関わってくださった都内在住のメンバーが丸ビル5階『イゾラスメルダ』に集まって、ささやかな慰労会を行いました。杉本、玉手、小林の3人のメンバーで始めた小さな勉強会(カーボカウント研究会)が少しずつ、その活動の輪を拡げて、2年間毎月1回勉強会を開催し、勉強会終了後にはいつも安い台湾料理店で遅くまで楽しくお喋りをしてきました。勉強会では毎回、さまざまなアジェンダについて、担当者がプレゼンし、その発表について、活発に議論しました。そんな素晴らしい参加メンバーたちの協力によって、この度1冊の本にまとめることができたことを、心から嬉しく思います。

ここ数年間、我が国ではリサーチワールドにおけるエネルギー制限食と糖質制限食の対立が続いています。しかし、多くの患者はエネルギー制限も極端な糖質制限も望んでいません。私はこうしたリアルワールドを生きる患者を置き去りにした議論よりも、もっと現実的で効果的な方法として、基礎カーボカウントの普及を推進していくことが大切と考えています。

本書を出版した意義

1)食品交換表とカーボカウントの連携推進

食品交換表が守ってきた栄養バランスを重視しながら、患者の病態や嗜好に合わせて、1食の糖質量を一定にする基礎カーボカウントの指導の実際について詳述したこと。基礎カーボカウント指導を行うための実践的な情報を満載しました。

2)7ポイント3日間の血糖応答、食事記録を基に、基礎カーボカウントを活用した薬物療法最適化プログラムを紹介

従来、食事療法を議論するには食事の話ばかり、薬物療法について議論するときには薬の話ばかりが議論されてきました。しかし、ある薬剤が有効かどうかは、その患者がどのような食事をするかで決まるはず。であるならば、「食事」「薬物」「血糖応答」をセットで捉え、薬剤の最適化を図るべきだと考え、その実践法法を詳述しています。

3)応用カーボカウントに用いる「用語統一」の試案を提示し、ADA方式、大坂市大方式をすべての執筆者が併記しました。

1カーボ=15gのADA方式、1カーボ=10gの大阪市大方式、それぞれの相互理解を推進するため「用語統一」を行い、すべての分担執筆者に、両方式の併記をお願いしました。これまで我が国で出版されたカーボカウント関連の書籍は「ADA方式」「大阪市大方式」のどちらかに統一され、同じインスリン・カーボ比(ICR)という言葉が、分子と分母が異なるまったく別な意味で用いられていたり、医療者にとっても患者にとっても大変分かりにくい状況で、混乱の原因となっていました。本書では[「食品に含まれる糖質量」÷「糖質/インスリン比」]で求めるADA方式と[「インスリン/カーボ比」(糖質10g当たりに必要なインスリン)×食品のカーボ数]で求める大阪市大方式を、すべての執筆者が併記するということを実現しました。このことは、我が国へのカーボカウント普及にとって、ささやかだけれども大きな一歩であったと確信しています。

4)食事療法のアドヒアランスを高めるための提言

医療人類学的な見地から食事指導に留まらず、療養指導論を論じています。

糖尿病食事療法に限界や閉塞感を感じている医療従事者の皆様。まだ手にとっておられない方は、ぜひ書店で本書を手にとっていただけたら幸いです。本書には日本の食事療法を変革していくためのヒントがたくさん書かれています。


最後に、今回の執筆にご協力いただいた大阪市大 川村智行先生、徳島大学 黒田曉生先生、女子栄養大学 本田桂子先生、相模女子大学人間社会学部 浮ヶ谷幸代先生に深謝します。特に川村先生には「我が国にカーボカウントを普及させるまでの長い道のりを振り返る」というテーマで執筆していただきました。そこには患児を思う先生の深い愛情が溢れていて、志を同じくする者のひとりとして深く胸に刻みました。本書の編修に関わったすべての皆様に心から御礼申し上げます。

 

7月のカーボカウント研究会のお知らせ

次回のカーボカウント研究会のお知らせをします。

日時:7月28日(日)、14:00〜17:00

場所:ロッシュ本社会議室

http://asp.netmap.jp/map/278400518468.html

【7月のアジェンダ】

1.「日本版Idaho Plate(第一報)」:NPO法人西東京臨床糖尿病研究会登録管理栄養士 布川かおるさん

 2.「非インスリン2型糖尿病患者に対する基礎カーボカウント指導から学んだこと、そしてこれから取り組みたいこと」:東京衛生病院栄養科・管理栄養士 志村良子さん

 3.Structured SMBG リレー報告:朝比奈クリニック・管理栄養士 渡部一美さん

 4.血糖パターン管理による薬剤最適化プログラム 〜 360°view systemを用いたチームアプローチの実際〜 1)糖質制限食との違いを明確にする 2)基礎カーボカウントの重要性  3)エネルギー制限食で血糖管理目標を達成出来ない患者にカーボカウントを導入するためのフローチャート 4)血糖パターン分析の実際

東京衛生病院教会通りクリニック 杉本正毅

以下に出欠確認のための『伝助』のURLを添付します。
http://densuke.biz/edit?cd=D26xFwKZwyXM5YbN&pw=inK0i9zDKECso

登録の仕方は簡単で、□に名前を記入して、○(参加)、×(欠席)、△(未定)
を選んで、最後に「登録」を押すだけです(必ず、最後に「登録」をクリックしてください)。

『カーボカウント』への道のりを振り返る

私とカーボカウントとの出会いから現在に至るまでの道程を振り返りながら、私がカーボカウントの普及に力を入れるようになった経緯について書いてみたいと思う。

●カーボカウントとの出会い

私がカーボカウントをはじめて知ったのは、多くの医師と同様、DCCT研究(Diabetes Control and Complications Trial)1)であった。DCCT研究とは、1983〜1993年にかけて米国およびカナダで行われた大規模臨床研究で、その内容は1型糖尿病患者を強化療法群(強化インスリン療法または持続皮下インスリン注入療法〔CSII〕)と従来療法群(当時の一般的な治療であった1日1〜2回のインスリン注射)に分けて、網膜症・腎症・神経障害の発症や進展予防が可能かどうかを調べたものであった。そして、強化治療群の指導ツールとしてカーボカウントが活用され、輝かしい成果を上げたという報告であった。筆者はこの報告によって、1型糖尿病患者に対するカーボカウントの有効性をはじめて知った。さらにその後、1994年米国糖尿病学会(ADA)がカーボカウントを正式な食事療法として認め、「個別化栄養療法」を宣言した2)。「個別化栄養療法」とは、「糖尿病患者の代謝は個々に異なるので、すべての患者に最適な栄養処方は存在しないという考えから、これまでの栄養勧告の中で必ず定義づけてきた炭水化物と脂質の比率を撤廃し、栄養バランスは患者毎に個別に決定すべきである」という提言である。これによって、カーボカウント指導の対象は1型糖尿病患者だけでなく、すべての糖尿病患者へと拡がった

●糖尿病エンパワーメント・アプローチとの出会い

その後、私は2001年医歯薬出版社から発刊された『糖尿病エンパワーメント』に出会った。 Continue reading

日本の食事療法を二者択一から三者択一の時代へ

2013年5月熊本で開催された日本糖尿病学会において、エネルギー制限食無効例に対して、糖質制限食(1食20〜40g、1日70〜130gの糖質制限)を行ったところ改善したという発表をm3.comがネット上に公開したところ、大きな話題になったと報じられていた。しかし、私はこのような記事を読むとなぜか気が重くなってしまう。なぜ一方がダメなら真反対に舵を切るのだろうか? 賛成、反対の二元論的な議論をする前に、もっと合理的な解決方法がないのかを議論して欲しいと思わずにはいられない。 食事は糖尿病患者にとって、もっとも大切なものである。 そのことを考慮した現実的な議論がなぜ生まれないのか? このように考えたとき、いつも私は以下のような結論に辿り着く。 「この国では食事と薬物療法を統合して議論する土俵がない」ということだ。食事のことを議論するときは「食事」だけ、薬物療法を議論するときは「薬」だけを議論し、それらが統合されることは決してない。「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」という二元論的な議論は食事と薬物療法が表裏一体の関係にあることを忘れているように思われる。 Continue reading

病態を配慮した糖尿病食事指導:関係性促進モデルに基づく実践例

糖尿病診療における食事療法の意義は以下の2点です。第1に「食事療法は、患者のQOLにもっとも貢献する大切な治療である」、第2に「患者の食事に誠心誠意向き合うことは、糖尿病診療における医師—患者関係の要である」。つまり、食事指導にとってもっとも重要なことは「知識」ではなく、「患者に対するスタンス」なのだと私は考えます。つまり食事指導を、医師が“糖尿病療養指導に不可欠な基本的な構え”を身につけるための訓練の場と捉えてみてはどうでしょうか?食事指導には糖尿病療養指導において求められるすべての要素が含まれています。それ故、食事指導を上手にできるようになった医師はそれだけで良好な医師—患者関係を築くことができるようになったと言えます。食事指導では、なによりも患者がどのような食事を望んでいるかを理解し、共感することがもっとも重要なエッセンスとなります。糖尿病療養指導の極意をひと言で表現するなら「いかに『医学の言語』を『生活の言語』に翻訳するか」にかかっているといえます。

以下に日常診療によくありそうな医師と患者の対話の【失敗例】と【成功例】を例に、食事指導のコツを説明してみたいと思います。 Continue reading

「日本糖尿病学会の提言」を患者中心の食事療法の実現に向けた転機としたい

2013年3月18日、日本糖尿病学会のHPに「 糖尿病における食事療法の現状と課題 」と題する提言が満を持して発表されました。今回、このタイミングで日本糖尿病学会が提言を行った目的は2つあると思います。第1に、昨今マスコミで話題となり、医療従事者や糖尿病患者に大きな影響を与え、論争の的となっている「糖質制限食」について、最新の知見に基づいて、きちんと批評・相対化し、日本糖尿病学会としての考え方を社会に示すこと。第2に、これによって、糖尿病の食事療法における世間の混乱を収拾し、マスコミに節度ある報道を期待することではないかと考えます。

この提言内容についてのマスコミの対応は「糖質制限食、現時点で勧めず…糖尿病学会が提言」(読売新聞)といった見出しが多く、この見出しのタイトルで、糖質制限派の読者は中味を十分に吟味せずに、おおいに失望してしまった方もたくさんおられたようです。ただ、今回の提言内容には、これまでの学会の主張から大きく飛躍し、日本糖尿病学会から糖質制限食に歩み寄ったと思われる主張もたくさん含まれますので、そうした点にも着目して、私自身の感想を述べたいと思います。

論評タイトル「全体的には評価できる点が多々あるが、『原則エネルギー制限主義』の継続は我が国の2型糖尿病の実情に合わず、硬直的で柔軟さに欠ける内容」 Continue reading

『バランス食』という自文化中心主義に自覚的になる

はじめにことわっておきたいのですが、私の希望は「我が国の糖尿病患者に対して、実現可能なエネルギー制限食以外の選択肢を与えること」であり、それ故、カーボカウントの普及を強く推進しています。糖質制限食に対しては賛成も反対もしていません。糖質制限食はそれを必要とする患者を是々非々で判断して、慎重に適応を決定すべき段階だろうと考えています。今日は「バランス食」という概念の運用について、注意すべき事柄について述べたいと思います。

栄養士さんのセミナーを主催していて、いつも感じるのが『バランス食』という「自文化中心主義」です(自文化中心主義:人は自分が生まれ育った文化の影響を強く受けていて、それが一番良いと考え、異なった文化の考え方を否定的に判断したり、低く評価してしまうこと)。「糖尿病患者は栄養バランスの良い食事をしなければいけない」「バランスの悪い食事をしていると病気になる」といった考え方です。それは至極正当な考え方だし、それが間違いであるとは言いません。しかし、「食品交換表が根強く広まっている我が国で教育を受けた医療者は「『栄養バランスが一番重要である』という自文化に強く拘束されているという自覚」をもつことは必要だろうと思います。 Continue reading

ナラティヴ・アプローチとカルテの記録(合理性と個別性の両立をめざす)

私はナラティヴ・アプローチを標榜しており、その中で「カーボカウント」の重要性を訴えています。そこで、今日は標題の様なテーマで私見を述べてみたいと思います。

ナラティヴ・アプローチ(こうした医療実践をEBMと対比して、NBM:Narrative Based Medicieと言う)を簡単に説明することはできませんが、はじめてこのサイトを訪れた方のために、ごく簡単に説明します。まず、次のようなことを前提としています。医療人類学では「病気」を客観的な部分(医師の考える糖尿病)と主観的な部分(患者が考える糖尿病)に分類し、前者を「Disease(疾病)」、後者を「illness(病い)」と言います。そして、illness(1人一人の糖尿病に対する意味づけ)を探求し、患者の希望、患者なりの考えや行動を理解し、それに基づいてリサーチエビデンスを探し、それらを統合して、患者中心の良質な医療を実現しようとするものです。言い換えると、「病気」ばかりに目を奪われずに、患者の『全体的生』を大切にしていく医療であるとも言えます。

今回は、NBMと「カルテの記録」について書いてみたいと思います。というのも、最近ある栄養士さん達と雑談している際、栄養指導の時間が益々短縮される中で、ナラティブな指導を行っていくことは難しいという厳しい現実を聴かされたからです。私が、自分の診療記録のスタイルを説明し、患者とのやりとりの詳細やライフイベントを記録することの重要性を語ったのですが、私たちの医療現場では「余計なことを書くなと批判されそうですね」、というレスが返ってきました。

そこで、自分の考えを整理する目的で、以下のような文章を書いてみました。

■「患者とのやりとりの詳細をカルテや報告書に記録すると、無駄なことを書くと批判されるだろう」という発言について Continue reading