糖尿病食事療法について、我が国では「原則エネルギー制限」と記載されている本が多い。そして、少数派として「カーボカウント」と「糖質制限食」が記載されている。「糖質制限食」の主張が明確で分かりやすいのに対して、「カーボカウント」は執筆者によって、その実践はさまざまで曖昧であるが、以下の3つを挙げることができる。

1）応用カーボカウント、2）食品交換表に準拠したカーボカウント、3）基礎カーボカウント。

1型糖尿病患者に対する「応用カーボカウント」は欧米のテキストに準拠しており、1カーボ 10g or 15gの2つの方式があるものの、その実践は欧米のそれと同一である。

次に多いのが「食品交換表に準拠したカーボカウント」であるが、これは食品交換表に準拠した方法であるので、エネルギー管理を前提としたカーボカウントであり、従って、1食の糖質量を一定にするという「基礎カーボカウント」とは大きく異なり、実践的な有用性がきわめて低い。つまり、本質がエネルギー制限食である訳なので、エネルギー制限食の遵守率の低さを担保するというカーボカウントの意義は著しく損なわれてしまっている。そして、第3のカーボカウントが、筆者の主張する「基礎カーボカウント」である。

■基礎カーボカウントとは

エネルギーは［標準体重］×［基礎代謝値］×身体活動指数で求め、患者のBMIや自己管理能力、患者の食文化などを考慮して決定する。そして、このエネルギーから炭水化物比率 50〜60%で［1日の糖質量］を決定し、1食の糖質量を厳格に守ることができるように指導していく。

■基礎カーボカウント指導は「自己決定理論」に立っている。

この際、患者の遵守率を最大にするため、患者の食文化への接近を試み、炭水化物比率は40〜65％程度の範囲で妥協点を求める。すなわち、特定の食事療法のエビデンスに固執することなく、目の前の患者の遵守率が最大となるように柔軟に炭水化物比率を求め、これを支持するエビデンスを用いながら、安全な食事管理の実践を支援する。つまり、医師ー患者関係のスタンスとしては「コントロール理論」ではなく、「自己決定理論」（エンパワーメント・アプローチ）」の立場を取っている。このことが、エネルギー制限食や糖質制限食のように「エビデンス」を重視する食事管理法と大きく異なる。

■基礎カーボカウントを活用する理由

基礎カーボカウントを活用することで、以下のようなメリットが生まれ、薬物療法の最適化プログラムに活用することができる。つまり、患者が遵守しやすい炭水化物比率の基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせることで、良質な血糖管理を実現することが可能となる。

■薬物療法最適化プログラムによって実現できるテーラーメイド薬物療法

基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを活用することで、患者は医師と協力しながら、薬物療法の決定に『参加』することができる。

■最後に

以上、述べたように「基礎カーボカウント」は特定の食事療法（エネルギー制限食、糖質制限食）の遵守を求める立場ではなく、患者の食文化、能力、希望を尊重しながら、柔軟な炭水化物比率に基づく基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせる柔軟で現実的な実践スタイルと言える。「1型糖尿病にとって、応用カーボカウントがインスリン療法の一部である」ように、「基礎カーボカウントは、2型糖尿病の薬物療法の一部である」ことがご理解いただけたと思う。

数日前、Facebookに投稿した記事なのですが、こちらでも紹介させていただきます。

■なぜ日本の糖尿病食事療法は食品交換表にがんじがらめなのだろうか？

若年2型糖尿病を発症してから、管理栄養士になろうと決心し、現在専門学校に通う青年がいる。栄養士をめざす決心をする前、かれは一時期、糖質制限食に取り組んでいた時期があったが、今は糖尿病患者の模範となるべく、栄養学を学んでいる。

最近、彼と以下のような対話をした。

Pt：今、食品交換表を毎日習っています。

僕：日本のDM食事療法は、食品交換表にがんじがらめだと感じないかい？

Pt：え〜、そうですね。

僕：米国では、科学的な根拠を尊重しながらも、個人の文化や希望、能力などによって、柔軟な指導を展開しているのに、日本は交換表一点張り。それは多分、米国が多民族国家であるからではないかと思う。白人、黒人、ヒスパニック、アジアなど色々だし、経済格差、教育格差も大きい。だから、科学的根拠を縦糸に、文化的な配慮を横糸にして、両者を編み上げているのだと思う。日本は、それぞれの患者の病態に合わせた指導すらできていない。だから、君には基礎カーボカウントをしっかりとマスターしてもらいたいと思っている。

といって、拙著『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウント』（医薬ジャーナル社）を紹介させていただいた(*^_^*)。

 病態に基づく糖尿病食事指導は以下のようなスライドで紹介している。

『２型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』（医薬ジャーナル社）

今年１月、医薬ジャーナル社から『２型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』を出版しました。昨夜、少し遅くなってしまいましたが、この本の編集に関わってくださった都内在住のメンバーが丸ビル５階『イゾラスメルダ』に集まって、ささやかな慰労会を行いました。杉本、玉手、小林の３人のメンバーで始めた小さな勉強会（カーボカウント研究会）が少しずつ、その活動の輪を拡げて、２年間毎月１回勉強会を開催し、勉強会終了後にはいつも安い台湾料理店で遅くまで楽しくお喋りをしてきました。勉強会では毎回、さまざまなアジェンダについて、担当者がプレゼンし、その発表について、活発に議論しました。そんな素晴らしい参加メンバーたちの協力によって、この度１冊の本にまとめることができたことを、心から嬉しく思います。

ここ数年間、我が国ではリサーチワールドにおけるエネルギー制限食と糖質制限食の対立が続いています。しかし、多くの患者はエネルギー制限も極端な糖質制限も望んでいません。私はこうしたリアルワールドを生きる患者を置き去りにした議論よりも、もっと現実的で効果的な方法として、基礎カーボカウントの普及を推進していくことが大切と考えています。

本書を出版した意義

1)食品交換表とカーボカウントの連携推進

食品交換表が守ってきた栄養バランスを重視しながら、患者の病態や嗜好に合わせて、１食の糖質量を一定にする基礎カーボカウントの指導の実際について詳述したこと。基礎カーボカウント指導を行うための実践的な情報を満載しました。

2)７ポイント３日間の血糖応答、食事記録を基に、基礎カーボカウントを活用した薬物療法最適化プログラムを紹介

従来、食事療法を議論するには食事の話ばかり、薬物療法について議論するときには薬の話ばかりが議論されてきました。しかし、ある薬剤が有効かどうかは、その患者がどのような食事をするかで決まるはず。であるならば、「食事」「薬物」「血糖応答」をセットで捉え、薬剤の最適化を図るべきだと考え、その実践法法を詳述しています。

3）応用カーボカウントに用いる「用語統一」の試案を提示し、ADA方式、大坂市大方式をすべての執筆者が併記しました。

１カーボ＝15gのADA方式、１カーボ＝10gの大阪市大方式、それぞれの相互理解を推進するため「用語統一」を行い、すべての分担執筆者に、両方式の併記をお願いしました。これまで我が国で出版されたカーボカウント関連の書籍は「ADA方式」「大阪市大方式」のどちらかに統一され、同じインスリン・カーボ比（ICR）という言葉が、分子と分母が異なるまったく別な意味で用いられていたり、医療者にとっても患者にとっても大変分かりにくい状況で、混乱の原因となっていました。本書では［「食品に含まれる糖質量」÷「糖質／インスリン比」］で求めるADA方式と［「インスリン／カーボ比」（糖質10g当たりに必要なインスリン）×食品のカーボ数］で求める大阪市大方式を、すべての執筆者が併記するということを実現しました。このことは、我が国へのカーボカウント普及にとって、ささやかだけれども大きな一歩であったと確信しています。

4）食事療法のアドヒアランスを高めるための提言

医療人類学的な見地から食事指導に留まらず、療養指導論を論じています。

糖尿病食事療法に限界や閉塞感を感じている医療従事者の皆様。まだ手にとっておられない方は、ぜひ書店で本書を手にとっていただけたら幸いです。本書には日本の食事療法を変革していくためのヒントがたくさん書かれています。

最後に、今回の執筆にご協力いただいた大阪市大 川村智行先生、徳島大学 黒田曉生先生、女子栄養大学 本田桂子先生、相模女子大学人間社会学部 浮ヶ谷幸代先生に深謝します。特に川村先生には「我が国にカーボカウントを普及させるまでの長い道のりを振り返る」というテーマで執筆していただきました。そこには患児を思う先生の深い愛情が溢れていて、志を同じくする者のひとりとして深く胸に刻みました。本書の編修に関わったすべての皆様に心から御礼申し上げます。

皆さん、こんにちわ！研究会代表を務める杉本正毅です。今日は3月2日、快晴の土曜日です。

私たちカーボカウント研究会は2011年4月から都内の管理栄養士、ナースなどが中心となって、毎月1年半に亘って、主に2型糖尿病のためのカーボカウントの実践について、発表し、討論を重ねてきました。そして、その成果を2013年に『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウントの連携を促進する』（医薬ジャーナル社）として今夏以降（8〜9月頃を予定）に上梓する予定です。現在まで、その出版の準備のため、研究会活動を休止してきました。しかし、4月14日（日）から再開する予定です。

今日は、今年出版予定の著書（編者：杉本正毅）の概要を少しだけご紹介したいと思います。これを読んでいただくと、私たちが考える糖尿病栄養療法の骨子をご理解いただけるものと思います。現在、私はこの著書に著したカーボカウントの実践方法を全国さまざまな処で講演しています。実は本日も「関東信越国立管理栄養士協議会研修会」でお話しする予定です（国立国際医療研究センター5階大会議室）。

それでは、今日の研修会で配付する資料の一部を、以下にご紹介します。

講演タイトル：カーボカウントと食品交換表の連携を促進する：基礎カーボ指導の重要性に着目することで拡がる新しい栄養療法の可能性

東京衛生病院糖尿病内科 杉本正毅

【講演要旨】

最近の２型糖尿病治療における最大のパラダイムシフトはインクレチン関連薬の臨床応用によって、もたらされている。同様に、この数年間における糖尿病栄養療法に関する言説の変化はインクレチン関連薬によってもたらされた変化に匹敵するほど、いやそれ以上の激変であると言っても過言ではないだろう。

我が国にこうした大きな変化がもたらされた背景を考えてみることは、これからの糖尿病栄養療法の在り方を議論する上で、大変意義深いと思われる。そこで以下に、演者の個人的な見解を述べてみたい。

第１に挙げられるのは『糖質制限食』と呼ばれる栄養療法の登場である。この栄養療法が、我が国にこれほどに大きな影響を与えた主な理由、それは我が国では、欧米に比べてきわめて「画一的栄養指導」（もう少し正確に言えば、「画一的な栄養指導であると患者に受け止められていた」）が行われていたからではないか？と演者は考えている。糖質制限食は従来の栄養指導に満足できない人たちの間に、主にインターネットを介して急速に普及した。糖質制限食が急速に普及したという事実から、演者は従来の栄養指導における２つの課題を指摘したい。１つは「血糖管理という視点が希薄であったこと」、２つめは「病態や患者背景を考慮しない画一的な指導法であったこと」である。糖質制限食が急速な拡がりを見せるに至った結果、ようやく我が国の糖尿病専門家文化圏においても、「栄養バランスにおける炭水化物の適正比率」に関する議論が始まったと言っても過言ではないだろう。

ここ数年間の栄養療法における議論は「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」、もっと率直な表現をするなら、「糖質制限食は是か非か？」という、互いに認め合うことの少ない不毛の議論であった。この対立の構図は「エネルギー制限と栄養バランス（糖質制限）のどちらを優先すべきか？」という議論に置き換えることもできるだろう。このように言い換えてみると、その解は明白で、「それは患者の病態によって異なるはず」という至極当然な結論に帰着する。それ故、演者は「糖質制限食は是か非か？」という命題の代わりに、「エネルギー制限食とカーボカウントをどのように使い分けたら良いのか？」という命題を提案したい。すなわち、 ①エネルギー制限食を希望しない患者に対する代替案として、どのようにカーボカウント指導を取り入れたら良いのか？ ②エネルギー制限よりも基礎カーボカウント（１食に摂る糖質量を一定にする指導）を優先した方が良い患者とはどのような患者か？その具体的な指導方法は？ ③極端な糖質制限を行っても問題が生じないようにするためにはどうすれば良いのか？ Continue reading →