私とカーボカウントとの出会いから現在に至るまでの道程を振り返りながら、私がカーボカウントの普及に力を入れるようになった経緯について書いてみたいと思う。

●カーボカウントとの出会い

私がカーボカウントをはじめて知ったのは、多くの医師と同様、DCCT研究（Diabetes Control and Complications Trial）1)であった。DCCT研究とは、1983〜1993年にかけて米国およびカナダで行われた大規模臨床研究で、その内容は1型糖尿病患者を強化療法群（強化インスリン療法または持続皮下インスリン注入療法〔CSII〕）と従来療法群（当時の一般的な治療であった1日1〜2回のインスリン注射）に分けて、網膜症･腎症･神経障害の発症や進展予防が可能かどうかを調べたものであった。そして、強化治療群の指導ツールとしてカーボカウントが活用され、輝かしい成果を上げたという報告であった。筆者はこの報告によって、1型糖尿病患者に対するカーボカウントの有効性をはじめて知った。さらにその後、1994年米国糖尿病学会（ADA）がカーボカウントを正式な食事療法として認め、「個別化栄養療法」を宣言した2）。「個別化栄養療法」とは、「糖尿病患者の代謝は個々に異なるので、すべての患者に最適な栄養処方は存在しないという考えから、これまでの栄養勧告の中で必ず定義づけてきた炭水化物と脂質の比率を撤廃し、栄養バランスは患者毎に個別に決定すべきである」という提言である。これによって、カーボカウント指導の対象は1型糖尿病患者だけでなく、すべての糖尿病患者へと拡がった。

●糖尿病エンパワーメント・アプローチとの出会い

その後、私は2001年医歯薬出版社から発刊された『糖尿病エンパワーメント』に出会った。そこには、当時の糖尿病療養指導の常識を大きく覆す内容が書かれていて、筆者の糖尿病診療に対する姿勢を根底から問い正すこととなった。この本と出会うことによって、筆者は糖尿病診療におけるエンパワーメント・アプローチ（患者中心主義）の実践を志すようになった。その内容とは例えば、以下のようなものであった3)。

エンパワーメントする関係とは？

・従来の『教えるー教わる』という医療者—患者関係に限界を見いだし、『協力して問題を解決していく 関係』を構築していくことが大切。

・糖尿病患者が非難されたり、批判されたりする心配をせずに、自分たちの経験について本当のことが話 せるような関係を築くこと。このような関係こそが、患者の行動変化や人間的な成長、身体的・心理的な ウェルビーイングを支援するものなのです。

・「医師が糖尿病を管理するのではなく、患者が糖尿病を管理する」「患者は自分の糖尿病治療について、 十分な説明に基づいて自己決定する権利を有している」「大切なことは、決定を患者に委ねることである」

・『私達だけが重要と考えている行動変化を、説得して患者に起こさせようとしているのであれば、それは 私達の要求を満たすために患者の行動を変えるよう要求しているに過ぎません。そのようなやり方では長 期的に行動を変えようとする決意は生まれません』 　

このようにして私にとって、カーボカウントは糖尿病療養指導のエンパワーメント・アプローチの象徴となった。カーボカウントは患者の権利を守り、患者のQOLを高め、医師−患者関係を促進する大切なアプローチのひとつとなったのである。

●糖質制限食の登場を契機に「基礎カーボカウント」の意義に気づく

ところが、その後「糖質制限食」という食事療法が台頭し、多くの糖尿病患者の共感を集めるようになり、マスコミや医療関係者を巻き込んだ一大論争に発展した。同時に筆者自身においても、「基礎カーボカウントと糖質制限食はどこが違うのか？」「糖質制限食と基礎カーボカウントとのボーダーラインはどこにあるのか？」について自問自答するようになった。糖質制限食を支持する人々は「食後血糖値をモニタリングしながら、自分に最適な糖質量を決めるなんて面倒だ！」「糖質制限食の方が確実だし、簡単だ！」「どこの医者にも見放された糖尿病が治った！」「エビデンスだってあるではないか！」と主張した。

　「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」という論争が激しくなっていく中で、私は『薬剤最適化プログラム』4）5）と出会い、『基礎カーボカウント』の新しい意義を見いだした。そして、糖質制限を行わなくても、基礎カーボカウントと薬剤最適化プログラムを組み合わせることで、良質な血糖管理が実現できることを伝えたいと思うようになった。私の願いは、この国の糖尿病患者にエネルギー制限食以外の選択肢をつくることである。そのためには糖尿病食事療法がこれまで大切にしてきた栄養バランスを遵守した、新しい血糖管理のための食事療法の考え方が必要だった。現在、私は「『基礎カーボカウント』とは食品交換表指導の中に含まれるものである」と考えるようになった。すなわち、表1・表２・調味料に焦点を当てた指導から始めるか？エネルギー制限指導から始めるか？それは患者の病態毎に、個別に決めれば良いのだと考えるに至った。基礎カーボカウントとエネルギー制限、この2つはどちらが正しいか？ではなく、優先順位の問題、つまり、エネルギー管理から先に教えるか？糖質管理から先に教えるか？という問題に置き換わったのである。

以上のストーリーをスライドにしてみた。

【参考文献】

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med.329:977–986.1993

2. American Diabetes Association : Nutritional recommendation and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 17:519-522,1994

3. Bob Anderson,EdD, Martha Funnell.MS,石井　均監訳、糖尿病エンパワーメント、東京、医師薬出版(株)、2001

4. .Polonsky WH.,Fisher L.,Schikman CH. Et al：Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces
A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes. DIABETES CARE 34:262-267,2011

5. Accu-Chek Connect Program 2011 Roche Diagnostics.