2013年5月熊本で開催された日本糖尿病学会において、エネルギー制限食無効例に対して、糖質制限食（1食20〜40g、1日70〜130gの糖質制限）を行ったところ改善したという発表をm3.comがネット上に公開したところ、大きな話題になったと報じられていた。しかし、私はこのような記事を読むとなぜか気が重くなってしまう。なぜ一方がダメなら真反対に舵を切るのだろうか？ 賛成、反対の二元論的な議論をする前に、もっと合理的な解決方法がないのかを議論して欲しいと思わずにはいられない。 食事は糖尿病患者にとって、もっとも大切なものである。 そのことを考慮した現実的な議論がなぜ生まれないのか？ このように考えたとき、いつも私は以下のような結論に辿り着く。 「この国では食事と薬物療法を統合して議論する土俵がない」ということだ。食事のことを議論するときは「食事」だけ、薬物療法を議論するときは「薬」だけを議論し、それらが統合されることは決してない。「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」という二元論的な議論は食事と薬物療法が表裏一体の関係にあることを忘れているように思われる。

日本では糖尿病食事療法は「エネルギー制限食 vs 糖質制限食」という対立軸で議論されている。それではカーボカウントはどうかというと、インスリン頻回注射をしている患者を支援するためのツールのひとつ（「応用カーボカウント」）と考えている人が多いのではないだろうか？しかし、私が考えるカーボカウントは糖質制限食とも、エネルギー制限食とも異なる血糖管理のための食事療法である。それはバランス食に糖質管理の考え方（「基礎カーボカウント」）と「薬物最適化プログラム」を取り入れた、現実的で、とても有効な食事療法である。食事と薬物療法は「基礎カーボカウントに基づく血糖パターン分析」によって統合されることが理想である。筆者は日本の食事療法を2者択一から3者択一にしたいと考えている。エネルギーバランスに配慮した対エネルギー比率50〜60%の糖質比率を遵守した厳格な基礎カーボカウント指導と7ポイント3日間のStructured SMBGに基づく血糖パターン分析を統合することで、糖質制限を行わずに、患者の望む食事と血糖管理を両立させるための薬物療法の最適化が実現できる。これが、私が主張する『エネルギー制限食』とも『糖質制限食』とも一線を画すカーボカウントである。そして、これを糖尿病食事療法の第3の選択肢として加えたいと願っている。

もちろん、こちらが50〜60%の基礎カーボカウント指導を行っても、患者が50％未満の糖質制限を実践している場合もある。この場合、私は腎機能障害など、糖質制限食の安全性が危惧される病態でない限り、容認し、腎機能、脂質代謝、体重などに注意を払い、栄養バランスに配慮することの大切さを伝えながら、注意深く経過をみている。常に患者と透明性の高い情報共有をしながら食事管理を支援していくことが肝要と考えている。はじめから1食20〜40gの糖質制限食の指導をするのではなく、栄養バランスを強調した基礎カーボカウントから導入することは心理面からも望ましい点が多い。この点、ご批判を頂けたら幸甚である。