■「僕はたとえ糖尿病であっても美味しい食事を続けて欲しいと思っているので、カロリー制限という考え方が嫌いです」

カロリーや栄養バランスに縛られず、糖尿病患者さんの「美味しい」と健康を支援したい。それは僕が昔からずっと考えていたことでした。1993年、1型糖尿病患者さんを対象としたDCCT研究で、強化治療群の患者さんの食事指導にカーボカウントが採用され、その有効性が世界ではじめて証明されました。その報告を知ったとき、僕は「これまでずっと糖尿病患者さんを苦しめてきたカロリー制限という呪縛からようやく患者さんを解放することができる」と小躍りしました。このコラムでは日本ではなかなか普及しない基礎カーボカウントを活用して、2型糖尿病患者さんの「美味しい」と血糖管理の両立をめざした食事指導の実際について解説したいと思います。

■まず「基礎カーボカウント」をマスターする

僕の糖尿病食事指導に対する信念は「患者さんの『自己決定』を尊重し、実行可能な食事計画を立てること」です。このため「患者さんの嗜好、食文化に合っていて、長く続けられる食事管理法を、患者さんと協力して決めること」にこだわっています。患者さんの価値観を大切にするためにはまず医師自身が自分の価値観を患者さんに表明することが大切だと考えています。そこで、例えばいかにもカロリー制限という呪縛に囚われているように見える患者さんには思い切って「僕はたとえ糖尿病であっても患者さんには美味しい食事を続けて欲しいと思っていますので、普通の医師と違って『カロリー制限』という考え方が嫌いなんです。だから、もしもあなたが『俺はカロリー制限でなきゃイヤだ』という考えの持ち主なら、他の医師にかかることをお勧めします」と伝えてみます。そんなとき、多くの患者さんがホッとした笑顔を見せてくれます。こうした僕の方針にとって欠かせない食事指導法が『基礎カーボカウント法』です。米国では1994年以降、基礎カーボカウント法が糖尿病患者に対する標準的な食事管理法として推奨されています。ところが日本では不思議なことに『基礎カーボカウント法』がなかなか採用されず、カロリー制限食という指導法を長年推奨してきたという歴史があります。

それでは以下に『基礎カーボカウント指導』の要点を説明します。日本で流行している糖質制限食とはまったく異なるので、誤解しないように注意して下さいね。
① まず3大栄養素である炭水化物、たんぱく質、脂質がそれぞれ血糖値にどのように影響するのかを詳しく説明します。
② 食後血糖値は主にその食事に含まれる炭水化物量で決まることを説明します。
③ このとき同時に高脂肪食（天麩羅、ミックスフライなど）では食後高血糖が遷延するので、食後血糖値を制御する基礎カーボカウント法の効果が現れにくいことも説明します。
④ 次にプレート法を用いて、栄養バランスについて説明します。
⑤ そして、1日のカロリーと炭水化物量を示し、1食に摂る炭水化物量を示します。
⑥ 続いて「炭水化物早見表」を渡して、主な食品の炭水化物量を示し、その患者さんの主食量を具体的に示します。
⑦ 最後に「糖質制限食」との違いを説明します。
糖質制限食は血糖値が上がらないように炭水化物摂取量を1日130g未満まで制限し、カロリーや脂質、たんぱく質の摂取量には一切規定がありません。これに対して、基礎カーボカウントは1日に摂る総カロリーとそれに占める炭水化物比率を示したうえで、「1食に食べる炭水化物量を一定にし、1日の炭水化物摂取量を守ること」です。つまり、1食の炭水化物摂取量を固定（Fix）することであり、制限することを求めません。
⑧ カロリー計算を求めない
僕は基礎カーボカウント指導の際、患者さんに「カロリー計算」を求めません。その理由はカロリー計算とカーボカウントを同時に行うことは非常に煩雑で、実践が容易という基礎カーボカウントのメリットが損なわれること、さらに実際のところ、1食に摂る炭水化物量を固定し、1日の炭水化物摂取量を定める基礎カーボカウントではカロリー計算をしなくても、カロリーオーバーで失敗する人は少ないという理由によります。

＜指導例＞
もっとも標準的な指導は1日2000kcal、炭水化物50%（250g／日）で、もしも患者さんが1日1回おやつを食べたいという希望を持っている場合は
朝食70g、昼食80g、スナック30g、夕食70g
もしも、1日2回おやつを食べる習慣を持っている患者さんなら、以下の様になります。
朝食70g、スナック 20g、昼食 70g、スナック20g、夕食 70g

患者さんは基礎カーボカウントを守りながら、その中で自分らしい食生活の実践に努力します。しかし、中にはもう少しご飯など炭水化物をたくさん食べたいという人もいます。そんなときには1日の炭水化物量と1食の炭水化物量を変更し、それに合わせて、食後血糖値を下げる薬を調整することで、患者さんの食べたい食事と血糖管理の両立を図ります。

■基礎カーボカウントをマスターしたら、薬物療法最適化プログラムで処方の最適化を図る

多くの患者さんは基礎カーボカウントをマスターすることで良好な血糖管理を手に入れることができます。しかし、中には基礎カーボカウントをマスターしても、なかなか希望するような血糖管理が得られない患者さんがいます。特に罹病期間が長い患者さんでは「インスリン分泌低下」、「インスリン抵抗性」、「不規則な生活」などが複雑に絡み合って、なかなか良好な血糖管理を実現できません。そんなとき、その患者さんに最適な薬物療法を見つける方法が『薬物療法最適化プログラム』（図）です。

『薬物療法最適化プログラム』とは3日間・計9食の食事記録から血糖パターンを明らかにして、その患者さんに最適な処方を見つける方法です。患者さんは食事記録と血糖測定記録をもって来院し、管理栄養士の指導を受けます。管理栄養士は1食の炭水化物摂取量と1日の炭水化物摂取量が守られているかどうかを確認し、食事に由来する高血糖（糖質過剰摂取）や低血糖（糖質摂取不足）があれば、その是正のためのアドバイスを行います。このように患者さんは毎回、基礎カーボカウントができるようになるまで、管理栄養士による指導を受けます。そして食事に由来する高血糖や低血糖がみられなくなったら、医師はいよいよ「血糖パターン管理に基づく処方最適化」へ進むことができる訳です。

■あなたは食前高血糖型、それとも食後高血糖型？

3日間9食の食事記録と自己血糖測定（1日7回×3日間）の結果から血糖パターン、すなわち「空腹時高血糖型（食前高血糖型）」と「食後高血糖型」を把握します（図1）。

以下のケース（図2-A）は一定の血糖パターンを呈していないので「混合型」と呼びます。これは患者さんが食前血糖値を見て、高ければ糖質を制限し、低ければ爆食している結果です。このような患者さんが「基礎カーボカウント」をマスターすると、まったく別人のような血糖パターンを呈することがあります（図2-B）。このように基礎カーボカウントは血糖値の秩序を回復させ、その患者さんに最適な処方が何かを明らかにしてくれるツールであることが分かります。

■血糖パターンによる薬物療法最適化の実際

すべての薬剤は「主に食前血糖値を改善する薬剤」と「主に食後血糖値を改善する薬剤」に分類することができます（図3-A）。本プログラムは得られた血糖パターンに基づいて、その患者に最適な薬剤を決定するツールです。血糖パターンで表されることで、複雑と思われた患者の病態が見事なまでに単純化できることが分かります。

図3-Bに最適化の方法を示します。「空腹時（食前）高血糖型」であれば、空腹時血糖値改善薬のリストの中から、「食後高血糖型」であれば、食後血糖値改善薬のリストの中から選択します。図のような「薬剤一覧表」を患者さんに見せながら、それぞれの薬剤に関する情報を与えて、可能な限り患者さんが自分の頭で考えて、自分に最適な薬剤を選べるように支援します（決定共有アプローチ）。

このプログラムを実行することで、これまで食前血糖値改善薬しか処方していなかった患者さんの血糖パターンが実は「食後高血糖型」を呈することが判明し、医師が自らの処方の誤りに気づくこともあるので、医師にとっても教育的なツールと言えます。

■治療チームが『基礎カーボカウントの意義』と『決定共有アプローチ』というスタンスを共有する

薬物療法最適化プログラムは、患者さん個人の食生活や価値観などを尊重し、実行可能な食事指導をめざす基礎カーボカウントとセットで行うことで、薬物療法を最適化するツールです。その実践には糖尿病治療チーム全員が『基礎カーボカウントの意義』と『決定共有アプローチ』というスタンスを共有していることが求められます。

皆さんもやってみませんか？

糖質制限食に関しては、ネット文化としても浸透しており、ダイエット志向の人に受け入れられ、体重減少効果が早いといった恩恵があります。しかし、糖尿病をもった患者さんが糖質制限食を取り入れる際にはさまざまな注意が必要になります。第1に糖尿病薬を服用せずに血糖値を正常化するためには厳格な糖質制限が求められます。それに耐えられるかどうかを見極める必要があります。さらに糖質を悪魔のような存在と捉えたり、食後高血糖を極端に危険なものとして捉え、読者に恐怖感を与えるようなネット記事や本にも注意が必要です。さらに糖質制限食の有効性を示す論文ばかりを示して、糖質制限食以外の食事療法を否定するような記述にも注意が必要です。こうした糖質を極端に制限する食事管理法は一部の人には適していても、その実践には多くの犠牲を伴うことから、自分に合うかどうかを見極めることが大切です。食事は私たちの幸福の礎ともなる大切な文化的な営みです。常に「自分らしい食とは何か」を忘れないで欲しいと思います。
ある患者さんは次のように語って下さいました。
「糖質制限」という世界に一歩足を踏み入れてしまうと、そこに存在する理論にまずは自分の今までの『食』はすべて否定されてしまいます。ものすごいショックでした。

最後に最近のtwitterへの投稿をご紹介します。

栄養を摂ることと食べることの違い
食べるという時、それは医学的な側面だけでなく、文化的な側面を含みます。食文化は長い年月をかけて培われたものですし、人と人を繋ぎ、幸福に欠かせない役割を担っています。何より食べることは心が喜ぶものでなければなりません。

でも近年「栄養を摂ること」の意味が肥大化して、食べることの文化的な意味が損なわれてきているような気がしています。その結果、健康になりたいのに幸福になれない人たちが増えています。

僕は病気を持つ人が食の持つ大切な役割を見失わないように、『健康と食の気持ち良い関係』を保つことが出来るように支援していきたいと思っています。

二項対立的な議論でよいのか 　

筆者は、Medical Tribune（ウェブ版）がこれまで山田悟氏による糖質制限食の話題を一貫して積極的に取 り上げてきたことに注目してきました。山田氏の文献レビューは、既存の定説に対する卓越した視点に基づ く歯切れの良い主張で、いつも大変興味深く拝読しています。糖質制限食に関する最新の知見を紹介してきた ことで、エネルギー制限食を中核とするわが国の硬直化した食事指導の在り方を見直す機運が高まり、つい に2013年3月、日本糖尿病学会から「日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言～糖尿病に おける食事療法の現状と課題～」が発表されるに至りました。

これはわが国の食事療法における重要な一歩であり、「糖質制限食 vs. エネルギー制限食」という議論が もたらした成果であり、Medical Tribuneの山田悟氏の連載がこれに貢献したと評価しています。しかし、食事療法のエビデンスに関する二項対立的な議論が加熱した結果、負の側面も生まれています。それは、食事療 法はエビデンスよりも患者の食の嗜好やライフスタイルを尊重することが重要であるという患者の視点が置 き去りにされたまま、互いを批判し合う”白か黒かの議論”となったことです。

筆者の周囲でも「あなたはエネルギー制限派、それとも糖質制限派？」といった二者択一的な議論がもて はやされていました。糖尿病診療の現場にいる一臨床家として、それはとても残念なことでした。ほとんど の患者はエネルギー制限食も糖質制限食も望んでいないという現実を踏まえ、これからの食事療法に関する 報道はエビデンスだけではなく、もっと患者中心の視点からも行われる必要性があると思います。二項対立的 議論ばかりが報道された結果、一般の読者に混乱を招いています。食事療法のエビデンスを追求するのが研究 者の立場であるとすれば、患者の自己決定やQOLを重視するのが臨床家の立場です。食事療法に関する報道 は、こうした臨床の現場にも配慮して欲しいと思います。

患者中心アプローチ、治療の個別化という大きな流れ

2012年の米国糖尿病学会（ADA）／欧州糖尿病学会（EASD）の意見表明(Diabetes Care 2012;35:1364-1379)では、「患者中心アプローチ」「決定共有アプローチ」という言葉が何度も繰り返 されました。そして、患者中心アプローチは「個々の患者の選択、ニーズと価値を尊重し、それらに敏感で あること」「患者の価値観に基づいて、すべての臨床決定がなされることを保証すること」と定義され、患 者と決定を共有することの重要性を強調しています。その目的はそれぞれの患者の病態、自己管理能力、動機 付けの高さ、ライフスタイル、価値観、社会的リソースなどに配慮して治療の個別化を推進していくことに あります。

食事療法こそ決定共有アプローチが不可欠

2013年の糖尿病食事療法の勧告(Diabetes Care 2013;36:3821-3842)では「個人の好み、文化背 景、生活習慣、治療目標など、糖尿病患者の背景はさまざまなので、個々の患者に合わせて食事指導を行う べきである」とし、「 “このやり方が正しい”と限定するだけの科学的な根拠は不足しているので、重要なこ とは患者の食習慣や嗜好など、患者の生活スタイルに適合していて、長く続けられる食事指導を行うことで ある」としています。

決定共有アプローチというプロセスを重視した診療をめざした場合、エネルギー制限食や糖質制限食を導 入できる患者は極めて少数であることが分かります。なぜなら、ほとんどの患者はこうした食事管理法を望ん でいないからです。

医療における２つのスタンス 　　医療には2つのスタンスがあります。1つは伝統的な診療スタイルである「コントロール理論」であり、 もう1つは「自己決定理論」です（表、クリックで拡大）。

コントロール理論では「医師が患者を管理する」と考えます。それ故、最終的な決定者は常に医師であり、 患者は常に医師の指示を遵守できるかどうかが問われます。これに対して、自己決定理論では「患者が糖尿病 を管理する」と考えられるので、最終決定者は医師の協力を得た患者となります。

つまり、エビデンスを重視する医療がコントロール理論に立脚して患者に遵守を求めがちであるのに対 し、患者中心アプローチはインフォームド・チョイスに基づいた決定共有を大切にするアプローチであるこ とがご理解いただけると思います。エネルギー制限食 vs. 糖質制限食という二項対立的議論がもたらした最大 の弊害は、エネルギー制限や脂質制限といった従来の食事管理法を強く否定し、あるいはSU薬、DPP-4阻害 薬といった薬物療法まで強く否定して、糖質制限を強要する医療者を一部に生み出したことです。糖尿病の病 態の不均質性や、現実の多義性を全く理解せずに糖質制限を強要する糖質制限原理主義は、排除されなけれ ばならないと感じています。

患者中心アプローチの実践ツールとしての基礎カーボカウント

ここからの筆者の主張はコントロール理論に立脚した食事療法の議論ではなく、決定共有アプローチとい う視点から食事療法について提言をすることです。わが国の食事療法にはエネルギー制限食と糖質制限食の２ つしか選択肢が存在しません。それは食事療法に関する研究が、主に食事摂取量や三大栄養素比率に焦点を 当てて行われてきたからです。しかし、リアルワールドで最も重要なことは患者中心の視点に立って、食事療 法の個別化を推進していくことであるという点に異論を唱える人はいないはずです。ADAの食事療法の勧告 （Diabetes Care 2014;37:S1204-S1213）には「炭水化物比率は患者の食生活内容や嗜好に合わせて患 者と協力しながら目標を決めていくべきであること」、さらに「炭水化物摂取量をモニタリングすることは 血糖管理を達成する重要な方法である」ということが明記されています。

これは、これまでの食生活の内容（エネルギー摂取量や炭水化物比率）や患者の自己管理能力を正確に評

価し、患者にさまざまなオプションを提示しながら、患者にとって実行可能な食事計画を立てることを意味

しています。決定共有アプローチとはこうしたプロセスを踏むことであり、『基礎カーボカウント』はまさに

このような実践に最適な食事管理法と言えます（図、クリックで拡大）

2016年10月20日、Medical Tribune誌へ寄稿したものです。

■医療における「本質主義 vs 構築主義」の対立

医療におけるもっとも厄介な問題は「本質主義 vs 構築主義」の対立ではないかと思います。この２つのスタンスは思考様式、つまりPCで言えばOSのようなものなので、話し合っても理解し合うことが極めて難しい相違です。だから、厄介なのです。

本質主義（構造主義）とは

「この世界にはすべてに当てはまる法則なり構造がある。つまり、正解はひとつだけである」という考え方であり、

構築主義（構成主義）とは

「社会に存在する事実や実体は人々の感情や意識の中で創りあげられたものであり、それを離れて存在しない」とする社会学の立場で、分かりやすく言えば、答えは1つだけではなく、観点を変えれば、いくつも正解は存在するという考え方です。

そして、医療者にはときどき筋金入りの「本質主義者」がいます。エビデンス、臨床疫学にもの凄く厳格な先生の中にときどき「ガリガリの本質主義者」がいて、物事は「白か黒か」、「正しいか、誤りか？」という考え方をします。特にバリバリの糖質制限食主義者、バリバリの食品交換表主義者の中には「本質主義者」が多いように思います。

■「エビデンス中心」から「患者中心」へ

糖質制限食のエビデンスに心酔して、誰でも彼でも、血糖管理不良の患者さんに糖質制限食指導をする先生も結構いますよね。でも、そういう指導法は少なくとも「患者中心主義」であるとは思えません。それは「エビデンス中心主義」です。「エビデンス中心主義」を「患者中心主義」と勘違いしている人は以外に多いです。これは2月2日の『患者中心主義とは、どう患者と向き合うことなのか？』の中でも述べたように「コントロール理論」というスタンスを持っている医療者が多いからだと思います。

また同様に、血糖管理不良の患者さんには誰かれ構わず食品交換表を厳守するように指導する先生もいます。もちろん、これも「患者中心主義」とは言えないと思います。

なぜなら 糖質制限食もカロリー制限食も、どちらも向き不向きがある指導法だからです。それは「患者を真ん中に置いて考えていない」という意味で「患者中心」では決してありません。こうした考え方に基づいて、私は基礎カーボカウントに基づくテーラーメイド食事指導を提唱しています。私の基礎カーボカウントの考え方は、糖質制限食やエネルギー制限食を否定するものではなく、それらの食事管理では窮屈である、もっと柔軟で自分らしい食生活を手に入れたいと考える多くの人たちの受け皿になることをめざしています。

私は甚だ非力ではありますが、医療に「構築主義（構成主義）」の考え方を広めていけたら・・と思っています。

「患者中心医療」について考えをまとめてみました。医療人類学の“illness” の概念など難しい議論は横に置いて、ここに示したような「リアルワールドにおける患者中心医療」について議論する場をもてたら良いなぁと、今感じています。同じA1c、同じBMI、同じ罹病期間、同じ年齢、共通の病態でも、ひとり一人の患者に合わせて治療はカスタマイズされるべきだと思し、それによってアウトカムは決まってくる筈です。
ナラティヴ・アプローチ（NA）について説明する前にまず「伝統的な糖尿病診療」と「患者中心主義」を比較してみたい（表1）。前者はコントロール理論、後者は自己決定理論またはエンパワーメント・アプローチと言い換えることもできます。自己決定理論はインフォームド・チョイスに基づく自己決定を重視します。このため良好な医師-患者関係が必須条件となるので、医師−患者関係が重視されます。これに対して、コントロール理論では医師−患者関係への配慮が希薄である点が大きな相違点と言えます。

〜『食』を通しての自己表現を支援する〜

僕は「基礎カーボカウント」の普及活動にここ数年ずっと取り組んで来ました。基礎カーボカウントという方法で伝えたいことはたくさんありますが、その中心は『カーボカウントという生き方』の提案です。基礎カーボカウントを活用した「薬物療法最適化プログラム」や応用カーボカウントを用いた「インスリン療法の支援」といった分野だけでなく、『生き方』としてのカーボカウント指導です。それは、糖尿病をもった人々が、人生の主体者として、「自分らしく食べる」という生き方です。『食』を通しての自己表現を支援することです。ときどき、自分らしい「食」を表現することができないという人に出会います。自分らしい食の表現方法が分からない方が、実はもっとも食事管理支援が難しい人々かも知れません。

９月に「EBMの実践ツールとしての基礎カーボカウントの意義」というタイトルで投稿しました。繰り返しになりますが、EBMとは「エビデンスを個々の患者に合わせて、最良・最善の医療を提供すること」です。エネルギー制限食も糖質制限食も、それぞれ多くのエビデンスをもっていますが、共に遵守率が低いことが課題です。日本の２型糖尿病患者さんの多くは「エネルギー制限食」にも「糖質制限食」にも居場所を見つけることができずに放浪しています。EBMの考え方に立った場合、患者の自己管理能力、食文化に配慮することが求められます。通常は、バランス食文化圏（栄養バランスの良い食事を食べたいと考える人たち）を対象に、50〜60%の炭水化物比率で基礎カーボカウント指導を行いますが、糖質制限食（ローカーボ）文化圏の人々の文化にも配慮し、40〜50%の炭水化物比率で基礎カーボカウント指導を行うことを提案しています。但し、40%未満での基礎カーボカウント指導は難しいと考えています。新しく改変した図を挿入します。

■「薬物療法最適化プログラム」の手段としての基礎カーボカウント

私の基礎カーボカウントは「薬物療法最適化プログラム」を前提としています。7ポイント３日間の血糖応答に基づいて薬物療法の最適化を進める際、エネルギー制限食指導では有効な指導を行うことはできないからです。基礎カーボカウントは、患者さんの食文化を尊重しながら、可能な限り最適な栄養バランスを維持することを目指しています。図はあくまで個人的な見解で臨床疫学データに基づくものではありません。

■エビデンスをEBMと勘違いしている日本の食事療法の議論

EBMとは「個々の患者のケアに関わる意志を決定するために、最新かつ最良の根拠を、一貫性を持って、明示的で、思慮深く用いること」と定義されている（Sakett D.J：1996,BMJ）。一方、エビデンスとは、あくまでも確率論に基づく、限定的な情報であり、これを実際の個別の実践に適応する方法論がEBMである（斎藤清二著『関係性の医療学』）。つまり、EBMとは、個々の患者の医学的なニーズ、文化的な嗜好や能力にも配慮し、最適な医療を提供していく方法論であり、そこはサイエンスとアートが交錯する領域であることが分かります。こうした観点から、我が国の糖尿病食事療法における議論を概観したとき、エビデンス論争に終始し、個々の患者に最適化していく議論が不足していることに気づきます。

■我が国で「基礎カーボカウント」の評価が低い背景

我が国の糖尿病食事療法の議論を二分している「エネルギー制限食」「糖質制限食」は多くのエビデンスをもっていますが、同時に「遵守率の低さ」や「慢性腎臓病患者への長期的な安全性」といった問題点が指摘されています。一方、我が国における「基礎カーボカウント」をめぐる状況はといえば、エビデンスの優劣を重視する日本の専門学会からの評価は低く、殊更エビデンスの優劣を重視する立場の医師からは「基礎カーボカウントにはエビデンスがない！」という批判にも曝されています。米国糖尿病学会（ADA）のホームページをみれば、米国では糖尿病食事療法と言えば「基礎カーボカウント」であることが分かります。こうした日米の相違は、どうして生まれるのでしょうか？その答を、「個々人の文化的嗜好、ヘルス・リテラシーや基礎学力に基づいて、さらには行動を変化させる積極性や能力にも配慮して、個々の患者の栄養学的なニーズに応えること」という2013年度のADAの栄養勧告の指導理念の中に見つけることができます。私は我が国でも、こうした議論を積み上げていくことが必要であると考えています。その過程で、エネルギー制限でも、糖質制限でもなく、患者の病態や文化的嗜好に合わせて、個々の患者に最適な「炭水化物比率」を提案する基礎カーボカウントの重要性が再評価されることを願っています。

■これからに向けて

私は今後も、エネルギー制限食や糖質制限食のエビデンスを踏襲しながら、個々の患者の病態や文化的嗜好に配慮しながら、最適な食事療法を提供するという「EBMの実践ツールとしての『基礎カーボカウント』の意義」を、この国に広めていきたいと思っています。日本糖尿病学会に正式な指導ツールとして認知してもらうためにも、当面炭水化物比率 50〜60%にこだわって活用していくことを提案したい。