2013年3月18日、日本糖尿病学会のHPに「 糖尿病における食事療法の現状と課題 」と題する提言が満を持して発表されました。今回、このタイミングで日本糖尿病学会が提言を行った目的は2つあると思います。第1に、昨今マスコミで話題となり、医療従事者や糖尿病患者に大きな影響を与え、論争の的となっている「糖質制限食」について、最新の知見に基づいて、きちんと批評・相対化し、日本糖尿病学会としての考え方を社会に示すこと。第2に、これによって、糖尿病の食事療法における世間の混乱を収拾し、マスコミに節度ある報道を期待することではないかと考えます。

この提言内容についてのマスコミの対応は「糖質制限食、現時点で勧めず…糖尿病学会が提言」（読売新聞）といった見出しが多く、この見出しのタイトルで、糖質制限派の読者は中味を十分に吟味せずに、おおいに失望してしまった方もたくさんおられたようです。ただ、今回の提言内容には、これまでの学会の主張から大きく飛躍し、日本糖尿病学会から糖質制限食に歩み寄ったと思われる主張もたくさん含まれますので、そうした点にも着目して、私自身の感想を述べたいと思います。

論評タイトル「全体的には評価できる点が多々あるが、『原則エネルギー制限主義』の継続は我が国の2型糖尿病の実情に合わず、硬直的で柔軟さに欠ける内容」

まず、全体的な印象ですが、さまざまな分野の専門家の意見も取り入れて、時間をかけて、慎重に吟味して草案が作成されていることが伝わる内容になっています。それは「科学的な妥当性を主張しながらも、そのすぐ後に自説を相対化し、その限界や不確かさにも言及するという姿勢」に表れています。私は、今回の提言を貫いている、真摯な姿勢をもっとも評価したいと思います。日本を代表する学会の提言なので、何よりも「誰に対しても安全に推奨できる食事療法である」ことは絶対に譲れない一線であるはずです。従って、学会が「糖質制限食、現時点では推奨しない」という提言を発表することは当然と思われます。問題は、どのような文脈を、どのような姿勢で述べるかにありました。その意味で、私は今回の糖尿病学会の提言は評価できるものだと感じています。しかし、批判的に読み返してみて、気になる点が2点ありましたので、その内容を「」で引用しながら、私自身の意見を「→」で述べてみたいと思います。

■2 型糖尿病における食事療法の意義
「2 型糖尿病における食事療法は、総エネルギー摂取量の適正化によって肥満を解消し、イ ンスリン作用からみた需要と供給のバランスを円滑にし、高血糖のみならず糖尿病の種々の病態を是正することを目的としている」

→肥満を解消する意義が強調されていますが、肥満を呈していない場合の意義について、ここでは言及されていません。

■糖尿病における炭水化物摂取について

「体重の適正化を図るためには、運動療法とともに積極的な食事療法を指導すべきであり、総エネルギー摂取量の制限を最優先とする。総エネルギー摂取量を制限せずに、炭水化物のみを極端に 制限して減量を図ることは、その本来の効果のみならず、長期的な食事療法としての遵守性や安全性など重要な点についてこれを担保するエビデンスが不足しており、現時点では薦められない」

→体重の適正化のためにエネルギー制限を最優先することが述べられていますが、肥満を呈していない場合の優先順位や代替案に言及されていません。

→ 百歩譲って、非肥満者にも【エネルギー制限】を認めたとしても、至適エネルギー量の求め方は肥満者と同様に【標準体重】から求める現行の方式で本当に良いのでしょうか？この点については十分な議論が必要だと考えます。

＜総括＞
我が国の2型糖尿病は非肥満患者の方が多いにもかかわらず、原則的にエネルギー制限食指導が行われており、そのことが医療者主体の食事療法（コンプライアンス重視）を広め、その結果、患者の遵守率低下や食生活のQOL低下を招き、このことが、我が国に糖質制限食が広まる社会的土壌を形成したと、私は考えています。今回の提言は、相も変わらず「原則エネルギー制限主義」の継続であり、非肥満患者に対して、エネルギー制限以外の具体的な指針が示されなかった点が大変残念であったと思います。今回の提言は「糖質制限食」を意識しながら、エネルギー制限と3大栄養素のバランスを適切に確保するという学会の主張を述べたものです。しかし、「エネルギー制限」vs「糖質制限」という図式は、リサーチワールドにおける議論であり、“リアルワールドを生きる患者の気持ちが置き去りにされている” というのが私の率直な感想です。そして、「栄養バランスに配慮したカーボカウント」こそが、リアルワールドにおける標準的な糖尿病食に相応しいというのが、私の主張です。

一方、今回の提言は、糖質制限食に一定の配慮をして、以下の提言がなされた点はおおいに評価できると思います。

・「動物性脂肪に比して 植物性脂肪を増加させた場合の総脂質摂取量の上限などについては、さらに検討の余地がある」

・ 「腎障害がない場合、たんぱく質の過剰摂取が腎症発症のリスクになるとする明確なエビデンスはない（が、たんぱく質摂取量と心血管疾患発症率との間に相関があるとする報告がある）」

・ 「日本人の糖尿病の病態の変化や今日の食に対する価値観の多様性を踏まえて、 我が国における新たなエビデンスを構築していかなければならない」

・ 「穏やかな炭水化物制限食は脱落率が低く、血中脂質プロファイルとインスリン抵抗性を改善する（DIRECT研究）」

・ 「米国糖尿病学会による 2013 年の statement は、肥満者の減量を図るためには、低炭水化物食、低脂肪食あるいは地中海食は、短期間(2 年間まで)では有効であるかもしれない」

・「炭水化物の最低必要量を150g/日以上と記載したこと（50〜60%、150g/日以上）」

・「脂質摂取比率の上限は可能な限り25%エネルギーとするが、n-3系多価不飽和脂肪酸の摂取量を増やし、トランス脂肪酸の摂取を抑えるなど、脂肪酸構成にも十分な配慮が必要であり、その場合の総脂質摂取量については検討を要する」

＜結語＞

肯定的コメントと批判的なコメントを述べてきましたが、今回の提言は従来の学会の立場から大きく飛躍した内容で、これまでやや硬直的、画一的と批判されてきた、我が国の糖尿病食事療法を変革するきっかけとなり得る内容だと評価しています。この提言を活かすも活かさぬも、私たち糖尿病医療に従事する者の責任であると考えます。すなわち、今回の提言の「糖質制限食批判の文脈」ばかりを強調して、従来通りの食事療法を声高に叫ぶのではなく、むしろ学会が自説の限界や不確かさにも触れている点を重視し、患者の希望に添った食事指導を実現していく転機としなければならないと考えます。