■「嬉しくなる報告書」と「辛くなる報告書」

最近、紹介先の病院の「栄養指導報告書」を目にする機会がありました。読みながら、残念だなぁと思うところがあったので書いてみます。
栄養指導報告書にはそれを書いた管理栄養士の『視点』が表れます。『視点』というのは「医療者の視点」から書いているのか、「当事者の視点」から書いているのかということです。
医療者の視点、言い換えると「医学的な視点」から書かれた栄養指導報告書の特徴は、
①「できなかったこと」が繰り返し強調される。
②「努力したこと」「できたこと」についての記述が少ない。
③したがって、読んでいる僕まで叱られているようで辛い気持ちになります。

一方、当事者の視点、言い換えると「生活者の視点」から書かれた報告書の特徴は、
①「できたこと」「努力したこと」がたくさん羅列されています。
②患者の努力を喜んでいる管理栄養士の想いが溢れています。
③できなかったことについても「きっと改善してくれる筈」という栄養士の期待感が表明されています。
④したがって、読んでいる僕も嬉しく誇らしくなります。

■この２つの違いはどうして生まれるのか？

医療者の視点から書いている管理栄養士は「正しい知識を教えるのが専門職の役割」と考えているのかも知れません。だから、無意識のうちに「専門職−患者関係」が上下関係になっていることに気づきません。だからどうしても一方通行の指導となりがちです。一方、「当事者の視点」から書いている管理栄養士は「互いに協力し合いながら患者を支援するのが専門職の役割」と考えているのでしょう。だから、自然と活発な情報交換が生まれます。こうした管理栄養士による報告書を読むと、読み手が嬉しくなる理由はおそらく、そこに「管理栄養士と患者の相互作用が働かなければ生まれなかったであろう何か」が含まれているからではないかと思います。

僕は、患者さんが努力したこと、できたことをたくさん見つけて、それを嬉しそうに報告してくれるレポートを読むのが好きです。

糖尿病食事療法について、我が国では「原則エネルギー制限」と記載されている本が多い。そして、少数派として「カーボカウント」と「糖質制限食」が記載されている。「糖質制限食」の主張が明確で分かりやすいのに対して、「カーボカウント」は執筆者によって、その実践はさまざまで曖昧であるが、以下の3つを挙げることができる。

1）応用カーボカウント、2）食品交換表に準拠したカーボカウント、3）基礎カーボカウント。

1型糖尿病患者に対する「応用カーボカウント」は欧米のテキストに準拠しており、1カーボ 10g or 15gの2つの方式があるものの、その実践は欧米のそれと同一である。

次に多いのが「食品交換表に準拠したカーボカウント」であるが、これは食品交換表に準拠した方法であるので、エネルギー管理を前提としたカーボカウントであり、従って、1食の糖質量を一定にするという「基礎カーボカウント」とは大きく異なり、実践的な有用性がきわめて低い。つまり、本質がエネルギー制限食である訳なので、エネルギー制限食の遵守率の低さを担保するというカーボカウントの意義は著しく損なわれてしまっている。そして、第3のカーボカウントが、筆者の主張する「基礎カーボカウント」である。

■基礎カーボカウントとは

エネルギーは［標準体重］×［基礎代謝値］×身体活動指数で求め、患者のBMIや自己管理能力、患者の食文化などを考慮して決定する。そして、このエネルギーから炭水化物比率 50〜60%で［1日の糖質量］を決定し、1食の糖質量を厳格に守ることができるように指導していく。

■基礎カーボカウント指導は「自己決定理論」に立っている。

この際、患者の遵守率を最大にするため、患者の食文化への接近を試み、炭水化物比率は40〜65％程度の範囲で妥協点を求める。すなわち、特定の食事療法のエビデンスに固執することなく、目の前の患者の遵守率が最大となるように柔軟に炭水化物比率を求め、これを支持するエビデンスを用いながら、安全な食事管理の実践を支援する。つまり、医師ー患者関係のスタンスとしては「コントロール理論」ではなく、「自己決定理論」（エンパワーメント・アプローチ）」の立場を取っている。このことが、エネルギー制限食や糖質制限食のように「エビデンス」を重視する食事管理法と大きく異なる。

■基礎カーボカウントを活用する理由

基礎カーボカウントを活用することで、以下のようなメリットが生まれ、薬物療法の最適化プログラムに活用することができる。つまり、患者が遵守しやすい炭水化物比率の基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせることで、良質な血糖管理を実現することが可能となる。

■薬物療法最適化プログラムによって実現できるテーラーメイド薬物療法

基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを活用することで、患者は医師と協力しながら、薬物療法の決定に『参加』することができる。

■最後に

以上、述べたように「基礎カーボカウント」は特定の食事療法（エネルギー制限食、糖質制限食）の遵守を求める立場ではなく、患者の食文化、能力、希望を尊重しながら、柔軟な炭水化物比率に基づく基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせる柔軟で現実的な実践スタイルと言える。「1型糖尿病にとって、応用カーボカウントがインスリン療法の一部である」ように、「基礎カーボカウントは、2型糖尿病の薬物療法の一部である」ことがご理解いただけたと思う。

■人間ドック学会の提言が専門学会にもたらしたインパクト

2014年4月4日、日本人間ドック学会から「健康診断での基準値についての新しい基準値」が報道されました。これに対して、高血圧学会や動脈硬化学会から反論が発表されていますね。この論争を場外から眺めていると、なかなか興味深いです。健診基準値とそれに基づく生活習慣病予防指導の内容について、多くの疑問を感じていた僕にとって、人間ドック学会が硬直した保健指導の現場に一石を投じてくれたことを高く評価したいと思います。

日本動脈硬化学会の反論は理路整然としていて、ディベート大会であるなら、現時点では優勢に立っていると思います。しかし、「病気」予防を対象に、病人の疫学データを重視する専門学会の立場と健常者の健診の在り方を問う人間ドック学会の立場は根本的に異なります。すなわち、日本動脈硬化学会が「病人」を対象と考えているのに対して、人間ドック学会は「生活者」を対象と考えているのです。この差は大きいです！だから、お互いの主張を理解し合えるまで、議論を尽くすことは大きな意義があるものと感じています。そして、議論によって、お互いの行き過ぎた部分や不足している部分に気づくことを期待しています。

　保健指導の現場は検査値異常から自分の人生を振り返る場であって欲しいのです。この国に豊かな文化を醸成していくためにも、各種専門学会は日本人間ドック学会を批判するだけでなく、この提言が生まれた背景について考えて欲しいと思います。専門学会と人間ドック学会が真摯な議論を深めることは、日本の医療文化を変革していく好機となるかも知れません。さらに、もしかしたら、2つの学会が異なった判断基準を掲げることで、患者（受診者）に対する異なったアプローチが生まれ、それが疾病のアウトカムや医療者や患者の意識、さらには医療者ー患者関係にもたらす変化を長期的に評価していくことによって、新たな視座を掴む可能性に開かれているような気がしています。

自己決定・主体性教育における日米の違い

最近、Blogを更新していないので、以前Facebookに投稿したものをアップしたいと思います。

東京衛生病院のDM外来で数名の米国人を担当している。数名の米国人の経験から一般化することは少し乱暴な話だと思うのだけれど、少々興味深い話なので、お許しいただきたい。

治療方針について患者に尋ねたとき、「先生にお任せします」というときの中味が日米の患者で随分異なると感じている。

米国人から「任せるよ」と言われると、僕は喜んでそれぞれの治療法のメリット、デメリットを論じて、自分の考えを薦める。患者は大抵“Ok！”と、僕の提案を承認してくれる。しかし、たまたま注射療法が好みではなかった場合は、両手を挙げて、” Oh No!”とはっきりと態度で示してくれるから、代替案を提示しやすい。しかし、日本人の場合、特に60代以上の昭和文化で育った患者さんの場合はこうはいかない。

こうした「お医者様」文化を身に纏った患者さんが「私には分かりませんから、先生にお任せします」と言ったときは要注意なのだ。僕はその患者さんとの長年の付き合いから、その「お任せします」の意味を嗅ぎ分けて、ときどき「いえ、お任せされても困るんです。これは、あなたに決めて欲しいのです」と返すことがある。

■日米の「お任せします」はどこが違うのか？

患者さんが『自己決定』にコミット（参加、関与）しているか、いないか？という点だと、僕は感じている。日本の患者さんの場合、「お任せします」が、実は「責任放棄」に限りなく近い場合があるのだ。こういう患者さんは自分が予想していなかった展開が起こると、不平不満を言い出す危険性があるのです。真の「お任せします」とは、自分が分かるまで説明を聞いて、しっかりと理解した上で、医師と「決定を共有すること」なのだと思う。

2013年5月に発表された「熊本宣言2013」では画一的なA1c値の目標を廃し、個別に決定していくことをめざして、A1c＜6%（血糖正常化をめざす際の目標）、A1c＜7%（合併症予防のための目標）、A1c＜8%（治療強化が困難な際の目標）と、3段階の分かりやすい値に設定された1)。

これまで我が国ではA1c目標値はきわめて画一的に決められ、「A1c値は7%未満であるべきだ」と一方的に治療者から患者に対して要求されている場合が多く、患者の大きな心理的な負担となっていた。そうした医師−患者関係の象徴が糖尿病治療ガイドに掲載されていた【優・良・可（不十分／不良）・不可】という血糖コントロール指標であった2)。こうした点を考慮すると、3段階のA1c目標値設定はまさに糖尿病診療における医師−患者関係の枠組みに変革をもたらす突破口になり得るほどの重要な改正であると、私は3段階の新目標値に大きな期待を寄せている。

ここで問われるのは「A1c値の目標設定を進める際の治療者の患者に対するスタンス」である。A1c値の個別化を進めていくためには患者の病態、社会的背景、動機づけの高さ、自己管理能力などを勘案することが求められる。さらにA1c値を6%ないし7%未満に維持することが患者にとって価値のあることであると理解してもらう必要があるし、A1c 8%未満を目標とすることが、長期的にみて安全で利益をもたらす決定であることを患者に理解してもらう必要がある。

それは医療者にとって、決して容易ではないはずである。そのためには患者の自己決定に対する敬意の念に基づく丁寧な説明が求められるはずである。そして、それこそが3段階の目標設定がめざす真髄であると私は考えている。

【参考文献】

1)日本糖尿病学会編、糖尿病治療ガイド2012-2013、p24〜25、東京、文光堂、2013
2)日本糖尿病学会編、糖尿病治療ガイド2012-2013、p25、東京、文光堂、2012