糖尿病食事療法について、我が国では「原則エネルギー制限」と記載されている本が多い。そして、少数派として「カーボカウント」と「糖質制限食」が記載されている。「糖質制限食」の主張が明確で分かりやすいのに対して、「カーボカウント」は執筆者によって、その実践はさまざまで曖昧であるが、以下の3つを挙げることができる。

1）応用カーボカウント、2）食品交換表に準拠したカーボカウント、3）基礎カーボカウント。

1型糖尿病患者に対する「応用カーボカウント」は欧米のテキストに準拠しており、1カーボ 10g or 15gの2つの方式があるものの、その実践は欧米のそれと同一である。

次に多いのが「食品交換表に準拠したカーボカウント」であるが、これは食品交換表に準拠した方法であるので、エネルギー管理を前提としたカーボカウントであり、従って、1食の糖質量を一定にするという「基礎カーボカウント」とは大きく異なり、実践的な有用性がきわめて低い。つまり、本質がエネルギー制限食である訳なので、エネルギー制限食の遵守率の低さを担保するというカーボカウントの意義は著しく損なわれてしまっている。そして、第3のカーボカウントが、筆者の主張する「基礎カーボカウント」である。

■基礎カーボカウントとは

エネルギーは［標準体重］×［基礎代謝値］×身体活動指数で求め、患者のBMIや自己管理能力、患者の食文化などを考慮して決定する。そして、このエネルギーから炭水化物比率 50〜60%で［1日の糖質量］を決定し、1食の糖質量を厳格に守ることができるように指導していく。

■基礎カーボカウント指導は「自己決定理論」に立っている。

この際、患者の遵守率を最大にするため、患者の食文化への接近を試み、炭水化物比率は40〜65％程度の範囲で妥協点を求める。すなわち、特定の食事療法のエビデンスに固執することなく、目の前の患者の遵守率が最大となるように柔軟に炭水化物比率を求め、これを支持するエビデンスを用いながら、安全な食事管理の実践を支援する。つまり、医師ー患者関係のスタンスとしては「コントロール理論」ではなく、「自己決定理論」（エンパワーメント・アプローチ）」の立場を取っている。このことが、エネルギー制限食や糖質制限食のように「エビデンス」を重視する食事管理法と大きく異なる。

■基礎カーボカウントを活用する理由

基礎カーボカウントを活用することで、以下のようなメリットが生まれ、薬物療法の最適化プログラムに活用することができる。つまり、患者が遵守しやすい炭水化物比率の基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせることで、良質な血糖管理を実現することが可能となる。

■薬物療法最適化プログラムによって実現できるテーラーメイド薬物療法

基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを活用することで、患者は医師と協力しながら、薬物療法の決定に『参加』することができる。

■最後に

以上、述べたように「基礎カーボカウント」は特定の食事療法（エネルギー制限食、糖質制限食）の遵守を求める立場ではなく、患者の食文化、能力、希望を尊重しながら、柔軟な炭水化物比率に基づく基礎カーボカウントと薬物療法最適化プログラムを組み合わせる柔軟で現実的な実践スタイルと言える。「1型糖尿病にとって、応用カーボカウントがインスリン療法の一部である」ように、「基礎カーボカウントは、2型糖尿病の薬物療法の一部である」ことがご理解いただけたと思う。

■人間ドック学会の提言が専門学会にもたらしたインパクト

2014年4月4日、日本人間ドック学会から「健康診断での基準値についての新しい基準値」が報道されました。これに対して、高血圧学会や動脈硬化学会から反論が発表されていますね。この論争を場外から眺めていると、なかなか興味深いです。健診基準値とそれに基づく生活習慣病予防指導の内容について、多くの疑問を感じていた僕にとって、人間ドック学会が硬直した保健指導の現場に一石を投じてくれたことを高く評価したいと思います。

日本動脈硬化学会の反論は理路整然としていて、ディベート大会であるなら、現時点では優勢に立っていると思います。しかし、「病気」予防を対象に、病人の疫学データを重視する専門学会の立場と健常者の健診の在り方を問う人間ドック学会の立場は根本的に異なります。すなわち、日本動脈硬化学会が「病人」を対象と考えているのに対して、人間ドック学会は「生活者」を対象と考えているのです。この差は大きいです！だから、お互いの主張を理解し合えるまで、議論を尽くすことは大きな意義があるものと感じています。そして、議論によって、お互いの行き過ぎた部分や不足している部分に気づくことを期待しています。

　保健指導の現場は検査値異常から自分の人生を振り返る場であって欲しいのです。この国に豊かな文化を醸成していくためにも、各種専門学会は日本人間ドック学会を批判するだけでなく、この提言が生まれた背景について考えて欲しいと思います。専門学会と人間ドック学会が真摯な議論を深めることは、日本の医療文化を変革していく好機となるかも知れません。さらに、もしかしたら、2つの学会が異なった判断基準を掲げることで、患者（受診者）に対する異なったアプローチが生まれ、それが疾病のアウトカムや医療者や患者の意識、さらには医療者ー患者関係にもたらす変化を長期的に評価していくことによって、新たな視座を掴む可能性に開かれているような気がしています。

数日前、Facebookに投稿した記事なのですが、こちらでも紹介させていただきます。

■なぜ日本の糖尿病食事療法は食品交換表にがんじがらめなのだろうか？

若年2型糖尿病を発症してから、管理栄養士になろうと決心し、現在専門学校に通う青年がいる。栄養士をめざす決心をする前、かれは一時期、糖質制限食に取り組んでいた時期があったが、今は糖尿病患者の模範となるべく、栄養学を学んでいる。

最近、彼と以下のような対話をした。

Pt：今、食品交換表を毎日習っています。

僕：日本のDM食事療法は、食品交換表にがんじがらめだと感じないかい？

Pt：え〜、そうですね。

僕：米国では、科学的な根拠を尊重しながらも、個人の文化や希望、能力などによって、柔軟な指導を展開しているのに、日本は交換表一点張り。それは多分、米国が多民族国家であるからではないかと思う。白人、黒人、ヒスパニック、アジアなど色々だし、経済格差、教育格差も大きい。だから、科学的根拠を縦糸に、文化的な配慮を横糸にして、両者を編み上げているのだと思う。日本は、それぞれの患者の病態に合わせた指導すらできていない。だから、君には基礎カーボカウントをしっかりとマスターしてもらいたいと思っている。

といって、拙著『2型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウント』（医薬ジャーナル社）を紹介させていただいた(*^_^*)。

 病態に基づく糖尿病食事指導は以下のようなスライドで紹介している。

『２型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』（医薬ジャーナル社）

今年１月、医薬ジャーナル社から『２型糖尿病のためのカーボカウント実践ガイド：食品交換表とカーボカウントの連携を推進する』を出版しました。昨夜、少し遅くなってしまいましたが、この本の編集に関わってくださった都内在住のメンバーが丸ビル５階『イゾラスメルダ』に集まって、ささやかな慰労会を行いました。杉本、玉手、小林の３人のメンバーで始めた小さな勉強会（カーボカウント研究会）が少しずつ、その活動の輪を拡げて、２年間毎月１回勉強会を開催し、勉強会終了後にはいつも安い台湾料理店で遅くまで楽しくお喋りをしてきました。勉強会では毎回、さまざまなアジェンダについて、担当者がプレゼンし、その発表について、活発に議論しました。そんな素晴らしい参加メンバーたちの協力によって、この度１冊の本にまとめることができたことを、心から嬉しく思います。

ここ数年間、我が国ではリサーチワールドにおけるエネルギー制限食と糖質制限食の対立が続いています。しかし、多くの患者はエネルギー制限も極端な糖質制限も望んでいません。私はこうしたリアルワールドを生きる患者を置き去りにした議論よりも、もっと現実的で効果的な方法として、基礎カーボカウントの普及を推進していくことが大切と考えています。

本書を出版した意義

1)食品交換表とカーボカウントの連携推進

食品交換表が守ってきた栄養バランスを重視しながら、患者の病態や嗜好に合わせて、１食の糖質量を一定にする基礎カーボカウントの指導の実際について詳述したこと。基礎カーボカウント指導を行うための実践的な情報を満載しました。

2)７ポイント３日間の血糖応答、食事記録を基に、基礎カーボカウントを活用した薬物療法最適化プログラムを紹介

従来、食事療法を議論するには食事の話ばかり、薬物療法について議論するときには薬の話ばかりが議論されてきました。しかし、ある薬剤が有効かどうかは、その患者がどのような食事をするかで決まるはず。であるならば、「食事」「薬物」「血糖応答」をセットで捉え、薬剤の最適化を図るべきだと考え、その実践法法を詳述しています。

3）応用カーボカウントに用いる「用語統一」の試案を提示し、ADA方式、大坂市大方式をすべての執筆者が併記しました。

１カーボ＝15gのADA方式、１カーボ＝10gの大阪市大方式、それぞれの相互理解を推進するため「用語統一」を行い、すべての分担執筆者に、両方式の併記をお願いしました。これまで我が国で出版されたカーボカウント関連の書籍は「ADA方式」「大阪市大方式」のどちらかに統一され、同じインスリン・カーボ比（ICR）という言葉が、分子と分母が異なるまったく別な意味で用いられていたり、医療者にとっても患者にとっても大変分かりにくい状況で、混乱の原因となっていました。本書では［「食品に含まれる糖質量」÷「糖質／インスリン比」］で求めるADA方式と［「インスリン／カーボ比」（糖質10g当たりに必要なインスリン）×食品のカーボ数］で求める大阪市大方式を、すべての執筆者が併記するということを実現しました。このことは、我が国へのカーボカウント普及にとって、ささやかだけれども大きな一歩であったと確信しています。

4）食事療法のアドヒアランスを高めるための提言

医療人類学的な見地から食事指導に留まらず、療養指導論を論じています。

糖尿病食事療法に限界や閉塞感を感じている医療従事者の皆様。まだ手にとっておられない方は、ぜひ書店で本書を手にとっていただけたら幸いです。本書には日本の食事療法を変革していくためのヒントがたくさん書かれています。

最後に、今回の執筆にご協力いただいた大阪市大 川村智行先生、徳島大学 黒田曉生先生、女子栄養大学 本田桂子先生、相模女子大学人間社会学部 浮ヶ谷幸代先生に深謝します。特に川村先生には「我が国にカーボカウントを普及させるまでの長い道のりを振り返る」というテーマで執筆していただきました。そこには患児を思う先生の深い愛情が溢れていて、志を同じくする者のひとりとして深く胸に刻みました。本書の編修に関わったすべての皆様に心から御礼申し上げます。