自己決定・主体性教育における日米の違い

最近、Blogを更新していないので、以前Facebookに投稿したものをアップしたいと思います。

東京衛生病院のDM外来で数名の米国人を担当している。数名の米国人の経験から一般化することは少し乱暴な話だと思うのだけれど、少々興味深い話なので、お許しいただきたい。

治療方針について患者に尋ねたとき、「先生にお任せします」というときの中味が日米の患者で随分異なると感じている。

米国人から「任せるよ」と言われると、僕は喜んでそれぞれの治療法のメリット、デメリットを論じて、自分の考えを薦める。患者は大抵“Ok！”と、僕の提案を承認してくれる。しかし、たまたま注射療法が好みではなかった場合は、両手を挙げて、” Oh No!”とはっきりと態度で示してくれるから、代替案を提示しやすい。しかし、日本人の場合、特に60代以上の昭和文化で育った患者さんの場合はこうはいかない。

こうした「お医者様」文化を身に纏った患者さんが「私には分かりませんから、先生にお任せします」と言ったときは要注意なのだ。僕はその患者さんとの長年の付き合いから、その「お任せします」の意味を嗅ぎ分けて、ときどき「いえ、お任せされても困るんです。これは、あなたに決めて欲しいのです」と返すことがある。

■日米の「お任せします」はどこが違うのか？

患者さんが『自己決定』にコミット（参加、関与）しているか、いないか？という点だと、僕は感じている。日本の患者さんの場合、「お任せします」が、実は「責任放棄」に限りなく近い場合があるのだ。こういう患者さんは自分が予想していなかった展開が起こると、不平不満を言い出す危険性があるのです。真の「お任せします」とは、自分が分かるまで説明を聞いて、しっかりと理解した上で、医師と「決定を共有すること」なのだと思う。

2013年5月に発表された「熊本宣言2013」では画一的なA1c値の目標を廃し、個別に決定していくことをめざして、A1c＜6%（血糖正常化をめざす際の目標）、A1c＜7%（合併症予防のための目標）、A1c＜8%（治療強化が困難な際の目標）と、3段階の分かりやすい値に設定された1)。

これまで我が国ではA1c目標値はきわめて画一的に決められ、「A1c値は7%未満であるべきだ」と一方的に治療者から患者に対して要求されている場合が多く、患者の大きな心理的な負担となっていた。そうした医師−患者関係の象徴が糖尿病治療ガイドに掲載されていた【優・良・可（不十分／不良）・不可】という血糖コントロール指標であった2)。こうした点を考慮すると、3段階のA1c目標値設定はまさに糖尿病診療における医師−患者関係の枠組みに変革をもたらす突破口になり得るほどの重要な改正であると、私は3段階の新目標値に大きな期待を寄せている。

ここで問われるのは「A1c値の目標設定を進める際の治療者の患者に対するスタンス」である。A1c値の個別化を進めていくためには患者の病態、社会的背景、動機づけの高さ、自己管理能力などを勘案することが求められる。さらにA1c値を6%ないし7%未満に維持することが患者にとって価値のあることであると理解してもらう必要があるし、A1c 8%未満を目標とすることが、長期的にみて安全で利益をもたらす決定であることを患者に理解してもらう必要がある。

それは医療者にとって、決して容易ではないはずである。そのためには患者の自己決定に対する敬意の念に基づく丁寧な説明が求められるはずである。そして、それこそが3段階の目標設定がめざす真髄であると私は考えている。

【参考文献】

1)日本糖尿病学会編、糖尿病治療ガイド2012-2013、p24〜25、東京、文光堂、2013
2)日本糖尿病学会編、糖尿病治療ガイド2012-2013、p25、東京、文光堂、2012